申诉人：申诉人为公民的，写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址;申诉人为法人或其他组织的，写明名称、地址、法定代表人或主要负责人的姓名、职务。申诉人是无诉讼行为能力的公民，应写明其法定代理人的基本情况及其与申诉人的关系。委托律师的，应写明其姓名及其所在律师事务所名称。申诉人因一案，对**人民法院*年*月*日()*字第*号行政判决(或裁定或调解)不服，提出申诉。请求事项：简明扼要地提出请求人民法院对本案按照审判监督程序进行再审，并依法变更或撤销原裁判。事实与理由：首先陈述案件事实，
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日期：年 月 日
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