・２３６・ 检验医学与临床２０１５年第１２卷增刊Ｉ Ｌａｂ Ｍｅｄ Ｃｌｉｎ，２０１５。Ｖｏ１．１２ Ｓｕｐｐｌ Ｉ Ｗａｌｄ ＢＲ，Ｈｅｉｓｅｌ ＭＡ，Ｏｒｔｅｇａ Ｊ Ａ．Ｆｒｅｑｕｅｎｃｙ ｏｆ ｅａｒｌｙ ｄｅａｔｈ ｉｎ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｌｅｕｋｅｍｉａ ｐｒｅｓｅｎｔｉｎｇ ｗｉｔｈ ｈｙ— 迅速，减少了早期死亡率，为化疗准备了良好的条件，是一种有 效的支持治疗措施，但必须联合化疗才能长期缓解，真正改善 高白细胞白血病患者的预后。 ＣＳ－３０００ｐｌｕｓ血细胞分离机进行高白细胞采集过程中全血 与抗凝剂比例为１Ｏ：１比较适合。而采集过程中因抗凝剂不 断与患者血液中的游离钙结合引起低钙血症，会出现口麻、手 ｐｅｒ１ｅｕｋｏｃｙｔｏｓｉｓ［Ｊ］．Ｃａｎｃｅｒ，１９８２，５０：１５０ 耿莉，李玉明，邓琦，等．白细胞单采术联合化疗治疗高白 细胞急性白血病的疗效观察［Ｊ］．中国肿瘤临床与康复， ２００４，１１（５）：４５６—４５７． 麻、乏力、心悸、胸闷等症状，大多较轻，此时推注１Ｏ 葡萄糖 酸钙２０￣３０ ｍＬ，同时减慢全血流速，１Ｏ分钟内可缓解症状。 参考文献 郭晓楠，任金海，林凤茹等．白细胞单采术在高白细胞性 白血病中的治疗作用Ｉ－Ｊ－１．临床荟萃，２００４，１９（１６）：９２３— ９２４ 蔡葵，陈焯文．血细胞分离机对高白细胞急性白血病的临 ［１］田兆嵩．临床输血学，２版，北京：人民卫生出版社［Ｍ］． ２００２。１Ｏ２～１Ｏ３ ‘ 床应用［Ｊ］．中国输血杂志，２０１２．２５（２）：１５７—１５８ （收稿日期；２０１５－０２—２１修回日期：２０１５－０６—１２） ［２］Ｐｒｏｃｕ Ｐ，Ｄａｎｉｅｌｓｏｎ ＣＦ，Ｏｒａｉ Ａ，ｅｔ ａ１．［Ｊ］．Ｂｒ Ｊ Ｈｅｍａｔｏｌ， １９９７，９８：４３３～４３６． ・临床探讨・ 临床和细胞学不典型的慢性粒细胞白血病２例分析 ］ ］ ］ ］ 张艳如，裴敏飞，白丽红（中南大学湘雅二医院血液科，湖南长沙【摘要】 目的４１００１１） 慢性粒细胞白血病（，ＣＭＬ）源于造血干细胞克隆性异常，为造血干细胞恶性克隆性肿瘤ｌ１］。 临床上以脾大、白细胞计数明显升高为特点。实验室检查细胞学有典型改变，并有特征性的Ｐｈ染色体和（或） ＢＣＲ—ＡＢＬ融合基因。但也有少数患者临床和细胞学改变不典型，如不注意进一步检查，可能造成误诊或漏诊。本 文通过回顾本院最近诊治的两例ＣＭＬ患者相关资料，在不典型ＣＭＬ诊断中，实验室和临床应注意之处进行了分 析。方法结果结论 【关键词】慢性粒细胞白血病； 脾大； 骨髓细胞学； ＢＣＲ－ＡＢＬ融合基因； ＪＡＫ２ Ｖ６１７Ｆ基因突变 ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２－９４５５．２０１５．２５．１ｌ８ 文献标志码：Ａ 文章编号：１６７２—９４５５（２０１５）２５—０２３６—０２ １临床资料 Ｌ，Ｈｂ：１１６ ｇ／Ｌ，ＰＬＴ：７４８×１０ ／Ｌ；２５日血常规：ＷＢＣ：５．５８× 病例１患者女，２７岁。因乏力，发现白细胞、血小板升高 半年于２０１４年ｌ２月２９日来本院就诊，当地腹部Ｂ超无明显 异常，门诊体查：无贫血，全身皮肤无出血点、瘀斑，全身浅表淋 巴结未触及，咽无充血，扁桃体无肿大，心肺查体无异常，肝脾 肋下未触及。当日血常规：ＷＢＣ：２５．２８×１０ ／Ｌ（其中中性粒 细胞：０．７７５，淋巴细胞：０．０５２，单核细胞ｔ ０．０３９，嗜酸性粒细 胞：０．０３４，嗜碱性粒细胞：０．０３１），Ｈｂ：１３９ｇ／Ｌ，ＰＬＴ：８６２× １Ｏ。／Ｌ，Ｈｂ：１０７ｇ／Ｌ，ＰＬＴ：３７８×１０。／Ｌ。治疗三周后血象基本 恢复，后续分子靶向治疗患者在考虑中。 病例２患者男，６７岁。因乏力、全身疼痛２Ｏ余天于２０１５ 年１月９日来本院就诊。门诊体查：无贫血，一 身皮肤无出血， 浅表淋巴结未触及，咽无充血，扁桃体无肿火，心肺查体无异 常，肝脾肋下未触及。当Ｅｌ血常规：ＷＢＣ：１３。８６×１０。／ｉ ，Ｈｂ： １４３ ｇ／Ｌ，ＰＬＴ：７８９×１０ ／Ｌ。初诊：原发性血小板增多症 １Ｏ。／Ｌ。初诊 骨髓增殖性肿瘤（ＭＰＮ）？行骨髓细胞学、ＪＡＫ２ Ｖ６１７Ｆ基因、ＢＣＲ—ＡＢＬ融合基因检查。骨髓细胞学结果：骨 髓增生活跃（＋），粒系 ０．８５，其中原粒：０．０４，早幼粒细胞：０． Ｏ３，中性中幼粒细胞；０．１０５，中性晚幼粒细胞：０．１６，中性杆状 （ＥＴ）？行骨髓细胞学、ＪＡＫ２ Ｖ６１７Ｆ基因、ＢＣＲ—ＡＢ１ 融合錾 因检查。骨髓细胞学结果：骨髓增生活跃。粒系：０．６３５，其中原 粒：０．０２，早幼粒细胞：０．Ｏ１，中性中幼粒细胞：０．０８，中性晚幼 粒细胞：０．１５，中性杆状核粒细胞：０．２４５，中性分叶核细胞：０。 核粒细胞０．１８，中性分叶核粒细胞：０．１９，嗜酸性粒细胞：０． １２，嗜碱性粒细胞：０．０２５；红系：０，０８；淋巴系：０．０６；巨核细胞 Ｏ８，嗜酸性粒细胞占０．０５；红系：０．２６５Ｉ淋巴系：０．０８５；巨核细 胞６２个，产板巨易见，血小板大堆分布，外周血中性中幼粒细 全片多于１５Ｏ个，血小板大堆分布。外周血中性中幼粒细胞 ０．０３，中性晚幼粒细胞０．０４，中性杆状核粒细胞：０．０４，中性分 叶核粒细胞：０．６４，嗜酸性粒细胞：０．０４，嗜碱性粒细胞：０．０４。 胞０．０５，中性晚幼粒细胞０．０６，中性杆状核粒细胞：０．１２，中性 分叶核粒细胞：０．５８，偶见幼红细胞。诊断意见：骨髓增生 活跃， 诊断意见：骨髓增生活跃（＋），粒系比例高，嗜酸、嗜碱性粒细 胞易见，巨核细胞全片见１１８个，产板巨易见，血小板成大堆分 布，ｃＭＬ？ＭＰＮ？追踪基因结果：ＪＡＫ２ Ｖ６１７Ｆ基因突变型 （一），ＢＣＲ－ＡＢＬ融合基因（＋）。确诊为慢性粒细胞白血病（慢 性期），给予羟基脲治疗。１月１９日血常规：ＷＢＣ：６．８９×１０。／ 粒、红系未见明显异常，巨核细胞分布可，血小板成堆分 布，外周血见幼粒及幼红细胞，ＭＰＮ？追踪基因结果：ＪＡＫ２ Ｖ６１７Ｆ突变型（一）（２０１５．１．１３），ＢＣＲ＿ＡＢＬ融合基因阳性 （２０１５．１．２０）。确诊为慢性粒细胞白血病（慢性期），暂给予羟 基脲治疗。 检验医学与临床２０１５年第１２卷增刊Ｉ Ｉ，ａｂ Ｍｅｄ Ｃｌｉｎ，２０１５，Ｖｏ１．１２ ＳｕｐｐｌＩ ・２３７・ ２讨 论 ＣＭＬ占成人白血病的１５ ～２Ｏ ，全球年发病率为１．６ ～２．０／１０万＿２］。我国几个地区的流行病学调查显示ＣＭＬ的 年发病率为０．３９～Ｏ．５５／ｌＯ万，低于西方国家，但中国ＣＭＬ患 者较西方国家患者年轻，中位发病年龄为４５～５Ｏ岁，而西方国 家的ＣＭＬ中位发病年龄为６７岁。本文两病例的发病年龄均 不在我国ＣＭＩ 的中位发病年龄附近。初诊时也容易忽视。 ＣＭＬ为造血干细胞的恶性克隆性肿瘤，以脾大、白细胞计 数明显升高为特点。①大约９５ 的病例脾大，一般在就诊时 脾脏已有轻至中度肿大，脾不大的情况临床极为少见＿３］。有学 者认为无脾脏肿大的ＣＭＬ可能是一种少见的变异型，有些 ＣＭＬ患者从发病到急变乃至死亡脾脏都不大；也有人认为无 脾大可能是ＣＭＬ发病的早期表现，停药后仍会出现脾大，“始 终无脾大”只是相对而言＿４］。慢性粒细胞白血病从发现Ｐｈ染 色体到出现典型临床表现约３～８年，染色体开始出现异常至 出现典型症状这段时间是慢性粒细胞白血病的增殖期＿５］， ＣＭＬ早期无脾大，可能是处在增殖期，白血病细胞尚未浸润到 脾脏。②ＣＭＬ患者白血病细胞分化停滞在较晚阶段，大量增 生的细胞主要为粒系较晚期的中性幼稚细胞和成熟细胞，并常 有嗜酸、嗜碱性粒细胞增多，外周血白细胞分布常与骨髓象类 似。骨髓象和血象特征对ＣＭＬ的诊断极为重要。慢性粒细 胞白血病骨髓象的主要特征是 ］：粒系显著或极度增生，多以 中性中、晚幼及杆状核粒细胞为主，原始粒细胞＜１０ ，大多数 幼稚粒细胞伴核浆发育不平衡，易见核相。嗜酸、嗜碱性 粒细胞增多，多为成熟型；红系相对减少；巨核细胞、血小板常 显著增多。血象主要特征是初期白细胞多为（１０～５０）×１０。／ Ｌ，一般为（１００ｔ２００）×１０。／Ｌ，最高可达１ ０００Ｘ １０。／Ｌ，中性 粒细胞显著增多，有各阶段的粒细胞，但以中性中、晚幼与杆状 核粒细胞为主，原始粒细胞与早幼粒细胞多＜５ （加速、急变 期时原始细胞增多），嗜酸、嗜碱粒细胞常易见，比例增高，血小 板常增多（成簇），可见有核红细胞。 骨髓象、血象改变不典型的ＣＭＬ约占ＣＭＬ的４ 一 ５ ［７］，较常见的情况有白细胞增高不显著，而血小板增高突 出；外周血幼粒细胞仅轻度增加；嗜酸，嗜碱性粒细胞增加不明 显 病例１白细胞为２５．２８×１Ｏ。／Ｉ ，计数稍高，外周血幼稚粒 细胞：０．０７，可疑之处是骨髓及外周血嗜酸和嗜碱性粒细胞比 例稍高，巨核系统明显增生，血小板明显增多。临床上也有感 染等引起白细胞增高的原因，但ＭＰＮ不能排除，经进一步分 子检查，ＣＭＬ得到早期诊断。 病例２患者就诊时的血象与ＥＴ表现相似，以血小板增高 为主，临床上无急慢性感染、肿瘤及脾切除后等引起继发性血 小板增高的原因，故初诊时怀疑为ＥＴ。该患者骨髓增生在正 常范围，粒系轻度增加，嗜碱性粒细胞无增加，巨核系统增生也 并不明显．夕 周血虽有幼粒细胞，但嗜酸、嗜碱性粒细胞不高， 白细胞总数也仅轻微升高，加上临床上脾不大，故不会将ＣＭＩ 放在首位考虑。ＥＴ患者骨髓巨核细胞增生明显，外周血一般 无幼粒细胞。综合考虑该患者也进行了分子检查，得以确诊 ｃＭＬ。通过临床分析与相关报道＿８ ］，我们可以发现对于以血 小板增多，似ＥＴ的慢粒可表现为以下特点：①无明显的年龄 阶段区别；②无反复出血及血栓形成病史；③可无肝脾肿大；④ 外周血表现为血小板明显增高，白细胞轻度增高或正常；⑤骨 髓检查提示多系增生活跃，即骨髓中除了巨核系增生外，存在 粒系、红系增生；⑥ＢＣＲ＿ＡＢＬ融合基因阳性，ＪＡＫ２ Ｖ６１７Ｆ基 因突变型阴性。因此，以血小板增高为主要表现的患者，也需 怀疑ＣＭＬ，要进行骨髓细胞学、ＪＡＫ２ Ｖ６１７Ｆ基因及ＢＣＲ－ ＡＢＬ融合基因检查。 ４Ｏ％～７Ｏ％的ＣＭＬ患者发病后１～４年转为加速期或急 变期 ，一旦急变，往往在３～５个月内死亡。有些患者就诊 时无脾大，所以ｌ临床医师不能单凭脾脏肿大作为诊断的早期依 据；检验人员应对血象异常的标本及时涂片观察，给临床提示 和建议；骨髓形态室工作人员对骨髓象及血象进行详尽分析， 通过细胞学初筛，给临床做出有价值的报告，进一步完善分子 生物学检查，避免漏诊和误诊。 参考文献 Ｅｌｉ张之南，沈悌．血液病诊断及疗效标准［Ｍ］．北京：科学出 版社，２００７：１３４－１３８． Ｅ２］中华医学会血液学分会．中国慢性髓系白血病诊断与治 疗指南（２０１１年版）［Ｊ］．中华血液学杂志，２０１１，３２：４２６— ４３２． Ｅ３３杨天楹，张之南，郝玉书，等．临床血液学进展ＥＭ］．中国 协和医科大合出版社，１９９２：１２． Ｅ４］阮力，向群，罗冬芳，等．初诊无脾肿大的慢性粒细胞自血 病并颅内高压一例［Ｊ］．右江医学，２０１１，３９（１）：１１９—１２０． Ｅ５］张之南，郝玉书，赵永祥，等．血液病学［Ｍ］．人民卫生出 版社，２０１２．９１１－９１２． Ｅ６］王静．慢性粒细胞白血病的细胞形态学研究进展ＥＪ］．中 外医学研究，２Ｏ１２．１Ｏ（１８）：１４７—１４９． Ｅ７］谭齐贤．临床血液学和血液检验ＥＭ］．第３版．北京：北民 卫生出版社，２００３：２１６－２１７． Ｅ８］李伟丽，孔佩艳．以血小板显著增高为主要特点的慢性粒 细胞自血病三例ＥＪ］．临床内科杂志，２Ｏｌ１，２８（６）：３５７． ［９］王莹莹，孙玲．血小板显著增高为特点的慢性粒细胞白血 病１例ＥＪ］．中国社区医师，２０１２，１４（３２）：３４３—３４４． 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