江门市水利工程参建单位诚信手册申请表

诚信手册编号：

江门市水利工程参建单位

申请单位：

江 诚信手册申请表

（公章）门 市 水 利 水 电 协 会 制

填 表 说 明

1、本表适用于江门市水利工程参建单位申领《江门市水利工程参建单位诚信手册》时使用，一式两份，所有资料加盖参建单位公章。 2、本表一律用钢笔填写或计算机打印，字迹要工整，不得涂改。 3、申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假或不如实申报者，按有关规定予以处罚。

4、本表格不够时，可用A4纸加页。

5、本表申报要求详见《江门市水利水电工程参建单位诚信执业管理暂行办法（试行）》。

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承 诺 书

本人以法定代表人的身份郑重承诺：我们将严格遵守建筑市场有关法律、法规、标准、规范要求，全面履行各项应尽义务，自觉接受水行政主管部门及其委托的机构的检查监督，带头做诚信企业。我们所提供的一切材料和信息均真实、合法、如有弄虚作假、隐瞒不报或其他违法违规行为，本企业愿意承担相应责任。

法定代表人（签名）：

申请单位（公章）：

年 月 日

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企业基本情况

企业名称 单位地址 成立时间 营业执照号 传真号码 电子邮箱 资质等级 安全生产 许可证编号 （施工企业填写） 注册资本 主管单位 电话号码 邮政编码 资质类别 资质证号 安全生产许可单位 企 业 资 质 主项资质 增项资质

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企 业 主 要 负 责 人 情 况

法 定 代 表 人 姓名 职务 办公电话 性别 职称 学历 专业 移动电话 企 业 负 责 人 姓名 职务 性别 职称 学历 专业 技 术 负 责 人 姓名 职务 性别 职称 学历 专业 安全生产负责人 姓名 职务 安全生产考核 合格发证单位 联 系 人 信 息 业务联系人1 业务联系人2 办公电话 办公电话 移动电话 移动电话 性别 职称 学历 专业 发证 时间 备注：为保证水行政主管部门与企业的联系，有关文件、短信能够及时通知到企业，表内信息如有变动应及时办理变更手续。

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市外单位驻江门机构情况

办公地址 电话号码 电子邮箱 负 责 人 姓名 职务 办公电话 安全生产考核 合格发证单位 证书编号 效期 联系人信息 业务联系人1 业务联系人2 移动电话 移动电话 性别 职称 学历 专业 移动电话 发证 时间 证书有 传真号码 邮政编码 备注：为保证水行政主管部门与企业的联系，有关文件、短信能够及时通知到企业，表内信息如有变动应及时办理变更手续。

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（市外单位）执业注册资格和专业技术职称人员名单

序号 姓名 性年学历 身份证号码 别 龄 专业 执业注执业注册册资格资格证书及等级 号 职称 备注：项目经理及等级填入“执业注册资格及等级”栏

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（市外单位）专职安全生产管理人员情况

安全生产考核合格证情况 序号 姓名 性年别 龄 学历 身份证号码 发证单位 证书编号 证书有效期 8

申 请 审 批 情 况

申请单位 意 见 法定代表人： （公章） 年 月 日 审批单位 意 见 年 月 日 备案单位 意 见 负责人： （公章） 年 月 日 9