实用医学杂志２０１３年第２９卷第２３期 ３８８７ 不同微创方法治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效比较 侯宝华 崔鹏 陈盛 区应亮 李少杰 简志祥 摘要 目的：探讨胆囊结石合并胆总管结石微创治疗的方式及疗效。方法：收集２００９年１０月至２０１３年４ 月１７６例胆囊结石并胆总管结石患者的临床资料，其中Ａ组９０例行内镜逆行胰胆管造影（ＥＲＣＰ）－４－乳头括 约肌切开术（ＥＳＴ）＋腹腔镜胆囊切除术（ＬＣ），Ｂ组８６例行ＬＣ＋腹腔镜胆总管探查术（ＬＣＢＤＥ）＋一期缝合 术 结果：Ａ组９０例患者中８７例ＥＲＣＰ－４－ＥＳＴ获得了成功。其中８４例１周内行三孔法Ｌｃ，２例患者ＥＲＣＰ 术后并发急性胰腺炎．１例患者Ｏｄｄｉ括约肌出血．治愈后１周行ＬＣ。余３例取石失败转开腹手术。Ｂ组８６例 患者均行Ｌｃ＋ＬＣＢＤＥ＋一期缝合，其中４例术后第３天出现胆漏。２～４周后返院拔出腹腔引流管。结论： 腹腔镜＋十二指肠镜适用于胆囊结石伴胆总管不扩张的小结石．而腹腔镜＋胆道镜更适合于胆囊结石并胆总 管扩张的胆总管结石，个体化选择安全简便、创伤小，恢复快，值得推广。 关键词 胆囊结石病； 胆总管结石； 内镜逆行胰胆管造影； 乳头括约肌切开术； 腹腔镜胆囊切 除术： 腹腔镜胆总管探查术 随着人们生活水平的提高及营养状态的改 Ｏ．５～２．０ ｃｍ。所有病例无中转开腹及术后复查未 善．胆石症的发生率有逐年上升的趋势，我国成人 见结石残留。 胆囊结石发病率为１０．０％～１６．２％，其中胆囊结石 １．２方法Ａ组：左侧卧位，局麻。插入十二指肠 继发胆总管结石占１８．５％Ｅ 。由于微创外科技术的 镜，到达十二指肠降部，找到十二指肠乳头，造影 不断发展。腹腔镜联合各种内窥镜取石已逐渐超越 导管确认插入胆总管（抽到胆汁），注入泛影葡胺 开腹手术，成为胆石症治疗的首选方式。经过个体 ２０ ｍＬ造影，明确胆管结石存在部位、大小及数量。 化选择我们采用内镜逆行胰胆管造影（ＥＲＣＰ）＋乳 切开刀插入胆总管，１１、１２点钟方向切开Ｏｄｄｉ括 头括约肌切开术（ＥＳＴ）＋腹腔镜胆囊切除术（Ｌｃ）或 约肌．切开长度应根据结石直径及乳头扩张程度决 ＬＣ＋腹腔镜胆总管探查术（ＬＣＢＤＥ）十一期缝合术 定，取石结束后再次注入造影剂确认无结石残留。 治疗胆囊结石并胆总管结石患者１７６例，取得满意 术后观察腹部体征、血尿淀粉酶等变化。如无并发 效果，现报告如下。 症，１周内行ＬＣ。 １资料与方法 Ｂ组：ＬＣ不再赘述，解剖胆囊三角，游离胆囊 １．１一般资料分析２００９年１０月至２０１３年４ 管，胆囊管较粗者７＃线绑扎后近端生物夹夹闭。 月于广东省人民医院普外一区就诊的胆囊结石并 但不切断以利于牵引。解剖胆总管前壁，穿刺证实 胆总管结石患者１７６例的临床资料，术前均完善胸 后（部位最好是十二指肠上段２ ｃｍ胆总管），文 片、心电图、肝胆胰脾彩色Ｂ超及ｃＴ，诊断胆囊结 氏孔塞腔镜纱．以电钩沿穿刺点纵行切开胆总管 石并胆总管结石．胆总管结石圆亮，结石数量１—５ １．５ ｃｍ，采用水冲洗法，取石器械法，网篮法取石， 枚不等，根据胆总管扩张程度分为两组。Ａ组： 再次检查无肝内外结石残留后，用３一Ｏ或４—０微 ＥＲＣＰ＋ＥＳＴ＋ＬＣ组，９Ｏ例，其中男４１例，女４９例， 乔线一期缝合胆总管，要求全层缝合，针距及边距 年龄２６～７１岁．先行ＥＲＣＰ。确认结石后行ＥＳＴ胆 以０．２ ｏｎ为宜 ２＿，取出胆囊，文氏孑Ｌ旁放置引流管 总管取石，１周后再行ＬＣ。Ｂ组：ＬＣ＋ＬＣＢＤＥ＋一 右腋前线操作孔固定。术后４—５ ｄ拔除腹腔引流 期缝合组，８６例，其中男３５例，女５１例，年龄２８～ 管出院。 ９８岁．术前Ｂ超／ＣＴ提示胆总管扩张，结石直径 ２结果 Ａ组９０例患者中８７例ＥＲＣＰ＋ＥＳＴ获得了 成功，其中８４例１周内行三孑Ｌ法ＬＣ，２例患者 ｄｏｉ：１０．３９６９４．ｉｓｓｎ．１００６—５７２５．２０１３．２３．０３６ ＥＲＣＰ术后并发急性胰腺炎。１９例患者ＥＲＣＰ后出 基金项目：广东省自然科学基金资助项目（编号：２０１１０１０００５０３６）； 现血淀粉酶升高，患者无明显不适主诉，经禁食 卫生部卫生公益性行业科研专项经费项目（编号：２０１２０２００７） 作者单位：５１００８０广州市，广东省人民医院普外一科，广东 （部分需要胃肠减压）、制酸、抑酶等对症治疗，３～ 省医学科学院 ４ ｄ恢复正常，１例患者Ｏｄｄｉ括约肌出血，治愈后 通信作者：简志祥Ｅ—ｍａｉｌ：ｈｂｈ１０００＠１２６．ＣＯＢ １周均顺利完成三孔法ＬＣ，ＬＣ术后第２天办理出 院，余３例取石失败转开腹手术，失败原因：１例结 石大于２．５ ｃｍ。ｌ例十二指肠乳头严重水肿，ｌ例 合并十二指肠憩室。内镜手术时间２６～６８ ｍｉｎ；内 镜下成功率９６．７％。在成功取石的８７例中，每例取 出结石１～５枚．１次取尽结石成功率９０．８％（７９／ ８７），２次取成功率３．４５％（３／８７），３次取石成功率 ５．７５％（５／８７）。Ｂ组８６例患者均行Ｌｃ＋ＬＣＢＤＥ十 一期缝合，术后第４天拔出腹腔引流管，第５天出 院，其中４例术后第３天出现胆漏，腹腔引流管通 畅，患者无主诉不适，术后６ ｄ带管出院，２～４周 后返院拔出腹腔引流管，拔管前先夹管１～２ ｄ，无 不适则拔出 门诊随诊３～６个月。Ｂ超检查胆道 无狭窄及结石复发（表１）。 表１两组结石大小、数量及手术情况的比较例（％） ３讨论 胆石症是我国的常见病、多发病，其常见类型 是胆囊结石、胆总管结石。传统治疗方式大多都是 开腹胆囊切除，胆道探查Ｔ管引流，创伤大且住院 时间长，随着微创时代的到来．Ｌｃ已经成为胆囊结 石治疗的金标准。对于胆管结石，ＥＳＴ的出现无疑 是一场．经过３Ｏ多年的应用与发展，该项技 术目前已安全有效，成熟可靠，通过ＥＳＴ治疗可以 使８０％的胆总管结石顺利排出［３－５］。 ＥＲＣＰ＋ＥＳＴ＋Ｌｃ不切开胆总管，保持胆道完 整性，创伤少，恢复快，是治疗胆囊结石胆总管结 石的较好选择．但Ｏｄｄｉ括约肌切开后会造成胆道 流体力学的改变和肠液反流．破坏了胆管的自然 防御机制。细菌移位可引起胆管炎，甚至诱发胆管 上皮的病理组织学改变，进而发生胆管癌，而且存 在消化道穿孔、切口处出血、胰腺炎、结石嵌顿等 实用医学杂志２０１３年第２９卷第２３期 并发症。对于直径较大的结石常需碎石．了其 应用。胆道镜的出现解决了不切肝又“去除病灶， 取尽结石”的矛盾。同时不损伤Ｏｄｄｉ括约肌，避免 了反流及胰腺炎、出血等并发症，但破坏了胆道完 整性。术后可能引起胆道狭窄、胆漏等并发症。每 种方法各有利弊，但哪种为最佳的治疗方案尚未 达成共识［ 一 。 笔者认为．ＥＲＣＰ＋ＥＳＴ＋Ｌｃ组对胆总管直径 要求不高，患者术后康复快，住院时间及手术时间 短，但胆总管内结石一般要＜１．０ ｔｉＴ１，若结石直径 较大，常需配合碎石再取石，手术时间长，手术成 功率下降；乳头切开处出血、急性胰腺炎并发症发 生率相对较高，也会影响乳头括约肌的功能，远期 并发症增多。另外，要强调ＥＲＣＰ＋ＥＳＴ应遵循能 取就取。不强行取石，不盲目碎石（如超声碎石、气 压弹道碎石、液电碎石或激光碎石等）的原则，因 为体外碎石只碎不排石，震碎的结石极易造成胆 管堵塞，危及患者安全，因为胆道的解剖有其特殊 性。完全不同于泌尿系统的解剖结构。所以笔者看 来盲目碎石治比不治危害更大。 对于ＬＣ＋ＬＣＢＤＥ＋一期缝合组，笔者认为适 应证为：胆总管必须是扩张的，直径至少应＞１．０ ｅｍ， 便于手术中胆总管切开取石与缝合；否则易造成胆 管狭窄：但对结石大小并无明显，一般１．０ ｃｍ 以上．再小者可尝试ＥＲＣＰ取石。 Ｌｃ＋ＬＣＢＤＥ＋一期缝合术要求术中必须确认 已经取尽胆管内结石，要达到此目的需要多种取 石方法联合应用Ｅ８］，笔者认为对于絮状、碎屑样泥 沙性结石可经胆道镜网篮水冲洗，抖动，在水流的 力量下将结石冲出胆管切口或者进入十二指肠。 对于胆管切口附近的结石。可直接借助开腹取石 器械或腹腔镜专用分离钳、Ｏ型钳碎石取石，对于 胆总管下端及肝总管．肝内胆管结石可借助胆道 镜网篮取石。 笔者在Ｌｃ＋ＬＣＢＤＥ十一期缝合术实际操作 中有以下心得：（１）胆总管切开位置一般在胆囊管 肝总管汇合部下，切开长度１．０～１．５ ｃｍ，尽量避免 损伤胆总管滋养血管，缝合时松紧适度。（２）术前 最好ｃＴ明确结石大小及数量．术中取出的结石数 与术前评估一致，取石完毕后反复胆道镜探查，保 证肝内胆管及胆总管无结石残留．同时确保取石 网篮关闭状态下可顺利通过Ｏｄｄｉ括约肌。（３）胆 道镜一般经剑突下Ｔｒｏｃａｒ进入腹腔，此时设置腹 内压８ ｍｍＨｇ左右。Ｔｒｏｃａｒ的３０。斜面与胆道镜弯 曲方向一致。取石时避免急功近利，动作粗暴。（４） 先将结石放入标本袋，既可避免结石残留腹腔内， 实用医学杂志２０１３年第２９卷第２３期 ３８８９ 又可避免反复从Ｔｒｏｃａｒ取石，破坏Ｔｒｏｃａｒ，导致漏 ４参考文献 气、影响手术进度和结石掉人腹腔，造成污染。 ［１］黄志强．黄志强胆道外科手术学［Ｍ］．济南：山东科技出版 所谓微创治疗，广义讲是指对患者创伤小，痛 社，２０００：２９０—３３２． 苦轻，恢复快，住院时间短，费用低的综合体现。然 『２］ 张寰．腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石术现状与评价 ［Ｊ］．中国实用外科杂志，２００９，２９（１）：４７—４９． 而。最近部分研究报道将三镜联合（十二指肠镜、 ［３］夏洪兵，梁金荣，何晓军，等．腹腔镜胆总管探查术后一期缝 腹腔镜、胆道镜）应用于胆囊结石并胆总管结石的 合胆管４５例临床分析［Ｊ］．实用医学杂志，２０１０，２６（２０）： 治疗Ｅ９ ．其成功率与腹腔镜联合胆道镜无明显差 ３８３５—３８３６． 异，但住院费用明显高于后者，差异具有统计学意 ［４］ 余武林．胆囊管嵌顿结石的腹腔镜手术治疗分析［Ｊ］．实用 义（Ｐ＜０．０５），且有乳头切开处渗血、胰腺炎等并 医学杂志，２０１１，２７（１６）：３０２４—３０２５． ［５］李振宇，季一呜，徐文静．ＥＲＣＰ联合腹腔镜治疗胆囊管结石嵌顿 发症可能，三镜联合的重要步骤是放置鼻胆管引 合并胆总管结石［Ｊ］．实用医学杂志，２０１３，６（ｉ）：１０２９—１０３０． 流ＥＮＢＤ．３～７ ｄ后再行ＬＣ＋ＬＣＢＤＥ＋一期缝合 ［６］Ｈｅｉｌｉ Ｍ Ｊ，Ｗｉｎｔｚ Ｎ Ｋ，Ｆｏｗｌｅｒ Ｄ Ｌ Ｃｈｏｌｅｄｏｃｈｏｌｉｔｈｉａｓｉｓ：ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ 术，明显增加患者痛苦，至于在其引流胆汁，降低 ｖｅｒｓｕｓ ｌａｐａｒｏｐｉｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］．Ａｍ Ｓｕｒｇ，１９９９，６５（２）：１３５－ 胆道内压力、防止胆漏方面，对于胆总管远端通畅 １３８． 方面的作用，结合本研究笔者认为并无明显差异， ［７］Ｂｅｒｇｍａｎ Ｊ Ｊ，Ｒａｕｗｓ Ｅ Ａ，Ｆｏｃｋｅｎｓ Ｐ，ｅｔ ａ１．Ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｔｒｉａｌ ｏｆ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｂａｌｌｏｏｎ ｄｉｔａｔｉｏｎ ｖｅｉｓｕｓ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｓｐｈｉｎｃｔｅｒｏｔｏｍｙ 反而明显增加患者痛苦。所以，胆道结石的治疗不 ｆｏｒ ｒｅｉｎｃｖａｌ ｏｆ ｂｉｌｅ ｄｕｅｔｓｔｏｎｅｓ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，１９９７，３１９（９０５９）： 能盲目，也不能激进．应根据具体情况和技术条 １１２４－ｌ１２９． 件仔细斟酌选择简捷合理的术式和掌握手术适 ［８］黄冠群，周如建，邓勇，等．微创治疗胆石症２５２例［Ｊ］．实 应证。 用医学杂志，２０１２，８（１）：７２９—７３１． ［９］ 陈剑波，胡正坤．双镜联合胆总管切开取石方法的分析［Ｊ］． 总之，我们认为腹腔镜＋十二指肠镜适用于胆 宁夏医学杂志，２００５，２７（９）：６１４—６１６． 囊结石并胆总管不扩张的胆总管小结石．而腹腔 ［１０］黄秉一，张文兴，刘欢，等．“三镜”联合微创治疗胆囊结石并 镜＋胆道镜更适合于胆囊结石并胆总管扩张的胆 胆总管结石的临床研究［Ｊ］．腹腔镜外科杂志，２０１０，１５ 总管结石，个体化选择具有安全简便、创伤少，痛 （７）：５４８－５５０． 苦小，恢复快，住院费用低的优点，具有广阔的应 ［１１］周文策，李玉民，李汛，等．十二指肠镜、腹腔镜和胆道镜联合 治疗胆道结石［Ｊ］．中国内镜杂志，２００６，１２（６）：５９０—５９２． 用前景。 （收稿：２０１３—０８—１４编辑：王耀东） 低氧诱导因子一１仪、血管内皮生长 因子及胎盘生长因子 在不同海拔世居藏族及移居汉族 青年中的水平及意义 关巍许金花 王晋杨应忠 冯喜英 崔金霞 摘要 目的：探讨低氧诱导因子一ｌｏｔ（ＨＩＦ一１ ｏ【）、血管内皮生长因子（ＶＥＧＦ）及胎盘生长因子（ＰＩＧＦ）在不 同海拔藏、汉族青年人群的水平及意义。方法：应用双抗体夹心酶联免疫吸附法（ＥＬＩＳＡ）测定平原汉族组（Ｐ 组），中度海拔藏、汉族组（Ｍ１和Ｍ２组）及高海拔藏、汉族组（Ｈ１组和Ｈ２组）血清ＨＩＦ．１ｏｔ、ＶＥＧＦ、ＰＩＧＦ的水 平，分析其与动脉血氧分压（ＰａＯ ）相关性。结果：Ｈ２组ＨＩＦ．１ｏｔ水平高于Ｐ组、Ｍ１组和Ｍ２组（均Ｐ＜０．０５）， Ｈｌ组ＨＪＦ．１ 水平高于Ｍ１组（Ｐ＜０．０５）；Ｈ２组ＶＥＧＦ水平高于其他各组（均Ｐ＜０．０５）；Ｍ１组和Ｍ２组 ＰＩＧＦ水平低于Ｐ组（均Ｐ＜０．０１），Ｈ１组ＰＩＧＦ高于Ｍ１组及Ｍ２组（均Ｐ＜０．０１），Ｈ２组高于Ｍ１组、Ｍ２组及 Ｈｌ组（均Ｐ＜０．０５）。汉族ＨＩＦ—ｌｃｔ、ＶＥＧＦ、ＰＩＧＦ和ＰａＯ２负相关（ｒ＝一０．４７５，一０．６８６，一０．５１１，均Ｐ＜０．０１）； 藏族ＨＩＦ一１ ０ｌ与ＰａＯ２无线性相关（ｒ＝一０．２７０，Ｐ＞０．０５），ＶＥＧＦ、ＰＩＧＦ与ＰａＯ２负相关（ｒ＝一０．３７６，～０．４８２，均 Ｐ＜０．０５）。结论：不同海拔藏、汉族青年人群血清ＨＩＦ—ｌｏｔ、ＶＥＧＦ和ＰＩＧＦ水平有明显差异，ＶＥＧＦ和ＰＩＧＦ除 受ＨＩＦ．１ｃｔ的调节外．可能还有其他的调节因素起作用。 关键词藏族； 汉族； 胎盘生长因子； 低氧诱导因子一ｌ ； 血管内皮生长因子 ｄｏｉ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１００６—５７２５．２０１３．２３．０３７ 作者单位：８１０００１西宁市，青海大学附属医院（关巍，冯喜英，崔金霞）；８１０００１西宁市，青海大学医学院（许金花）；８１００００西宁 市，青海总队医院（王晋）；８１０００１西宁市，青海省高原医学研究中心（杨应忠）
