世界卫生组织WHO髓系肿瘤新分类

2016年， WHO造血和淋巴组织肿瘤新分类已被列入出版计划。已经召开了一些临床咨询会议和专门血液病理学家的会议，以评估一些实体或诊断标准的新提案。大多数新的实体和特定诊断标准已经达成共识，但有些仍未达成共识。新的WHO提案于2015年3月在波士顿美国和加拿大病理学会（USCAP）提交。在2016年版WHO蓝皮书出版之前可能另有修改。

AML、MDS/MPN和伴嗜酸性粒细胞增多髓系肿瘤几个大类中增加了新的实体，而在AML、MDS、MDS/ MPN、伴嗜酸细胞增多髓系肿瘤和MPN各髓系肿瘤大类中，都有一些个别肿瘤的诊断标准被修订。此外，许多新的预后指标已经确定，其中大多数是通过分子检查获得。

本文着重介绍AML、MDS、MDS / MPN和MPN的基本诊断策略。目的是为执业病理学家提供髓系肿瘤的逻辑思路。另外还涉及包含在咨询报告中的信息。

尽管分子遗传学“引入”病理学，但所有髓系肿瘤的诊断仍然起始于CBC数据以及血液和骨髓形态学评估（包括血液和骨髓中所有各系的病态造血评估、原始细胞计数）。 2016年WHO髓系肿瘤

MDS / AML： 25个亚型；3个新的遗传学实体 5个亚型；1个新的实体（RARS-T新实MPN： 体） （众多的预后“类型”） （原始细胞计数的新标准） （新的分子遗传学标准） （新的家族性种类） MDS： 7个亚型 MPN： 8个亚型 （全部新名称；有些整合了分子） （新的分子遗传学标准） 系统方法：发病时的CBC结果 AML： 造血衰竭（RBC、 中性粒细胞绝对值MDS / 混杂的血象 MPN： 至少一系造血增强和一系低下 和血小板计数显着减少） MDS： 血细胞减少是关键 MPN： 至少一系增高（细胞增多） 发病时几乎均无白细胞增多 在稳定期无血细胞减少 髓系肿瘤常见特征（诊断时） 疾病 MPN MDS MDS/ MPN AML 血细胞计数 ↑↑ ↓↓ ↑, ↓ ↑, ↓ 骨髓细胞构成 Nl - ↑↑↑ ↑ (usu) ↑↑ ↓ - ↑↑ (usu) 骨髓原始细胞% 成熟 Nl Nl – 19% Nl – 19% ≥20% Present Present Present Minimal (usu) 形态 Nl (megas) Dyspl. Dyspl. Dyspl. (usu) 脾肿大 Yes No Yes No (usu) CBC、原始细胞％和病态造血评估的整合： 。合理预测正确的WHO种类 。可提早确定适当的特殊检查

。可让病理学家提醒临床医生有关潜在的医疗急救（如APL） 原始细胞计数：

一，原始细胞和未成熟髓系细胞 。 原始粒细胞 早幼粒细胞* 原单核细胞 幼单核细胞 原红细胞? 原巨核细胞 II。系统方法：原始细胞鉴定和计数 。识别原始细胞和原始细胞等同细胞 。 幼单核细胞总是包括在原始细胞%中

。早幼粒细胞只在APL中才包括在原始细胞%中

。所有AML亚型原始细胞%基于总的骨髓细胞（修订的红白血病标准）

。原始细胞计数基于形态学区分的细胞计数（不是流式细胞术结果的百分比） III。原始细胞和其他未成熟细胞（原始细胞等同细胞）的形态学特征 细胞类型 原粒细胞 主要形态特征 ·大的核伴细致分散的染色质、可变的突出的核仁 ·相对较高的核/质比 ·胞质颗粒数量不定，可集中于胞质中的有限部分 ·核染色质稍凝聚；核仁不一定突出；核常偏心且可出现高尔基区可 ·许多胞质颗粒——可分散在整个胞质 ·APL中通常可见强烈的胞质颗粒；核构型多变，但核折叠和分叶为APL微小颗粒变异型的特征 ·核质比中至低，核染色质细致分散伴可变的突出的核仁；核圆至折叠 ·丰富、略嗜碱性胞质含有细小颗粒和偶有空泡 ·核染色质稍凝聚；核仁不一定突出 ·丰富的含细小颗粒的蓝/灰色胞质可有空泡 ·单核样外观伴核不成熟 ·相对高的核/质比 ·核圆形伴稍凝聚的染色质；核仁可变突出 ·中等量的深嗜碱性胞质，可有空泡 ·高度可变的形态学特征 ·不经特殊检测常无法识别 ·可呈淋巴样表现伴高核胞质比 ·核染色质细致到不同程度的凝聚 ·胞质可缺乏到中等；通常无颗粒或很少的颗粒 ·原始细胞可粘附成团 早幼粒细胞 （APL中的原始细胞等同细胞） 原单核细胞 幼单核细胞（原始细胞等同细胞） 原红细胞（大多数AML不包括在原始细胞％中） 原巨核细胞 APL =急性早幼粒白血病 各种细胞化学染色在划分未成熟髓细胞的特定类型时具有价值，大大增强了AML诊断的准确性。 IV 细胞化学染色在划分未成熟髓细胞时的用处 细胞化学染色 应用/特征 髓过氧化物酶 (MPO)? ·为粒细胞前体最特异性的细胞化学染色 ·单核细胞前体可弱阳性，但一般阴性 ·在一些AML病例中成熟的病态造血粒细胞可缺乏MPO ·单核细胞（弥散）和原巨核细胞（点状）不同程度的强+；粒细胞弱+ ·单核细胞酯酶受氟化钠抑制 ·单核细胞弥漫性+（弱+到强+） ·粒细胞前体-/弱+ ·白血病性原淋巴细胞和原红细胞呈大颗粒和小球形PAS阳性（糖原或糖蛋白），而更成熟的肿瘤性红系成分呈胞质弥漫性阳性 .原巨核细胞也可见弥漫性或小球形阳性 .粒细胞和单核细胞呈弱的弥漫阳性 非特异性酯酶（NSE） (-naphthyl acetate) 非特异性酯酶(NSE) (-naphthyl butyrate) 过碘酸 - 希夫（PAS） ?髓过氧化物酶也可用免疫技术评估 V. 未成熟髓系成分免疫表型特征* 细胞类型 原粒 特征性免疫表型 CD34，HLA-DR，CD13，CD33，CD15，MPO，vCD11c，CD4，wCD45，vCD117 CD13，CD33，CD15，CD11c，MPO，CD45，CD34通常阴性 随着成熟，HLA-DR变阴性而CD15和CD11c强阳性 vCD34，HLA-DR，CD13，CD33，CD36，CD HLA-DR，CD13，CD33，CD36，CD CD71，血型糖蛋白A，血红蛋白，通常CD45阴性，CD117 HLA-DR，vCD34，CD41，CD13，vCD33，CD61，vCD45，CD31，CD45不定 早幼粒细胞 原单核细胞 幼单核细胞 原红细胞 原巨核细胞? *原始细胞最佳鉴定方法是弱CD45 /侧向散射分析。 ?血小板黏附到原始细胞可导致流式细胞分析CD41假阳性表达。 V =抗原表达不定; W =抗原弱表达 2016年新的急性髓系白血病亚型 AML伴RUNX1突变（临时） AML伴BCR-ABL 1突变（临时） AML伴CEBPA双等位基因突变 家族性AML / MDS（多种类型）

红系为主的肿瘤的原始细胞％作了新的定义（全部造血细胞的原始细胞％） AML新标准

1）AML伴CEBPA突变必需是CEBPA双等位基因突变 2）修订的AML-MRC标准为仅有多系病态造血存在时。

a. 若鉴定出NPM1突变，诊断为AML伴NPM1突变（不管多系病态造血）

b. 若鉴定出CEBPA等位基因突变，诊断为AML伴CEBPA突变（不管多系病态造血）

c. 若AML-MRC诊断是基于MDS史或MDS相关的细胞遗传学，即使鉴定到NPM1突变，CEBPA双等位基因突变仍保留AML-MDS诊断。

3）原始细胞％基于所有骨髓有核细胞，甚至红系为主的病例。需要注意的是以前符合粒/红系急性白血病标准的病例，现在可能归入MDS。

4）全新的种类 “伴种系突变素质髓系肿瘤”

a. 家族性MDS / AML

b. 血小板疾病相关家族性血液肿瘤

c.器官功能障碍（骨髓衰竭症，范可尼贫血，严重先天性中性粒细胞减少症等）相关家族性MDS / AML AML必需的检查，且为报告中的关键信息： 临床： 化疗史/ MDS 形态学： 原始细胞％，病态造血％ 流式细胞分析：（所有病例） 确认髓系（CD 33，CD13，MPO） 细胞遗传学：（所有病例） AML定义与其他（许多核型亚型） 分子：（有选择的） FLT3，NPM1，CEBPA，RUNX1，BCR-ABL1，其他预后因素，KIT 注：只有FLT3基因突变分析是所有AML都要作的（美国血液病学会/和美国病理医师学会临床实践指南急性白血病初次检查） 病态造血的评估 细胞系 胞核特征 胞质特征 红系 巨幼（样）变 不均性红细胞异形 核出芽/分叶 大红细胞 不平衡双核 环形铁粒幼细胞 多核 铁粒幼细胞铁增多 核碎裂/固缩 粗点彩（铁粒幼细胞铁） 核间桥接 胞质空泡形成 血红蛋白化不完整 粒系 分叶过少（假Pelger-Huet ） 胞质颗粒过少 巨大细胞，分叶过多（排除多倍核质发育不同步 体和巨幼变过程） 假Chediak-Higashi颗粒 分叶过多 不成熟粒细胞异常定位 凝聚的染色质伴长丝状连接核叶 Auer小体 胞质空泡形成 巨核系 核叶过少（单核叶） 大、颗粒过少血小板 小巨核细胞 巨核细胞胞质颗粒过少 非分叶的分离核 CD34阳性巨核细胞 骨髓增生异常 定义

克隆性造血干细胞肿瘤

1.新发（不是另一髓系肿瘤转化而来）

2. 至少一个系列的仍可成熟的造血系列中病态造血细胞≥10％，且髓内细胞死亡增加（凋亡）（无效造血）

3.血液和骨髓中原始细胞％不定，但<20％

4.持续的血细胞减少：（血红蛋白<10g/dl，中性粒细胞计数<1.8×109 / L和血小板计数<100×109 / L） 5.急性髓系白血病转化风险增加 WHO亚型

2008

难治性血细胞减少伴单系病态造血（RCUD） 难治性贫血（RA）

难治性中性粒细胞减少症（RN） 难治性血小板减少症（RT）

伴环形铁粒幼细胞的难治性贫血（RARS） 伴多系病态造血的难治性贫血（RCMD） 伴原始细胞增多的难治性贫血（RAEB） RAEB-1 RAEB-2 伴5q-MDS

MDS不能分类型（MDS，U或MDS-U） 儿童难治性血细胞减少症（RCC），暂定种类 MDS中的实验室检查 诊断检查 备注 2016年WHO拟用术语**

MDS伴单系病态造血（MDS-SLD）

伴环形铁粒幼细胞的MDS（MDS-RS）2个亚型：SLD，MLD

伴多系病态造血的MDS（MDS-MLD） 伴原始细胞增多的MDS（MEB） MDS-EB-1 MDS-EB-2 伴5q-MDS MDS-U RCC（暂定种类） 血常规，连续 确认血细胞减少 病案显示持续性血细胞减少和/或渐进性血细胞减少 病案显示形态学复查的原始细胞％；当发现≤1％原始细胞时，重复血常规以确认是否有原始细胞 网织红细胞计数 LDH 单核细胞绝对数 排除性检查 增生低下 预后因素 若 1.0x10 9/L支持MDS/ MPN 铁，铁蛋白，总铁结合力 排除铁缺乏，慢性病贫血可能 Iron, ferritin, TIBC 维生素B12，叶酸，甲基丙二酸 铜，锌，铜蓝蛋白 网织红细胞计数，结合珠蛋白，胆红素 各种肾功能检查 排除巨幼细胞贫血 排除铜缺乏（可能是锌诱导） 排除溶血 排除肾功能衰竭相关的血细胞减少 各种胶原血管疾病和慢性排除潜在的自身免疫性疾病或感染 感染的检查 MDS：报告要求和提示 报告：。必须数血液和骨髓中形态学上的原始细胞％，在报告中包括实际％ 。提供病态造血％（任何特征）

。流式细胞分析“确定”作为辅助工具，但不是必需 。流式细胞分析原始细胞％不应取代形态学％

。所有病例都需要细胞遗传学检查（del 5q，其他）

。分子学检查已经产生了作用（例如SF3B1（环形铁粒幼细胞），NPM1（是否AML），TP53（预后））

WHO2016年MDS附加提示

。SF3B1突变分子检测在伴环铁粒幼细胞病例中有用（MDS伴RS）（若阳性阈值降至≥5％）

。TP53突变分子检测对预后有重要意义

。MDS伴“孤立” del 5q可有一个另外的细胞遗传学异常 - 不涉及7号染色体 - 非MDS相关异常

。以前符合AEL，粒系/红系AML标准的病例常可成为MDS-EB - 提醒临床医生仔细对进展为明显AML的监测

- NPM1和MLL基因突变检查，若阳性提示进展为AML 骨髓增生异常原始细胞百分比

2016年WHO建议（同2008年）

IPSS-R风险因子得分

对血液中原始细胞％无要求 ≤2％，> 2- <5％，5-10％，> 10％ 血液 <1％，≤1％，<5，5-19％ 骨髓 <5％，5-9％，10-19％ 报告中必须包括血液和骨髓原始细胞％ 2012 IPSS-R预后评分 不同预后 细胞遗传学 骨髓原始细胞％ 血红蛋白 血小板 ANC 0 很好 ≤2％ ≥10 ≥10 0 ≥0.8 0.5 - - -

50-<100 <0.8 1 好 > 2-5％ 8 - <10 <50 - 1.5 - - <8 - - 2 中间 5-10％ - - - 3 差 > 10％ - - - 4 极差 - - - - IPSS-R细胞遗传学危险分组 细胞遗传学预后分组 很好 好 中间 差 极差 细胞遗传学异常 -Y, del(11q) 正常核型, del(5q), del(12p), del(20q),

包括del(5q)的2种异常

del(7q), +8, +19, i(17q), 其他任何一或二种克隆

-7, inv(3)/t(3q)/del(3q),2种核型异常 -7/del(7q), 复杂核型: 3种核型异常 复杂核型: > 3种核型异常 修订后的国际预后评分系统（IPSS-R） I

PSS-R风险类别 非常低 低 中间 高 极高 总分 ≤1.5 > 1.5 - 3.0≤ > 3.0 - 4.5≤ > 4.56.0≤ > 6.0 中位生存期（Y）不接收 8.8 5.3 3.0 1.6 0.8 25％AML进展不接收 10.8 3.2 1.4 0.7 骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤MDS / MPN 诊断标准：

。血常规和血涂片形态学复查确认具有骨髓增生异常和骨髓增殖性混合特征 。血常规决定参数（除血细胞减少/增多外）包括

a. 单核细胞绝对数

b. 嗜酸粒细胞绝对计数 c.血小板计数

d.原始细胞百分比（原粒细胞、原单核细胞和幼单核细胞） 。确认新发疾病并排除治疗相关髓系肿瘤

。排除潜在的非肿瘤性相仿情况，如细胞因子治疗、慢性病毒感染、胶原血管病或营养缺乏症，尤其是遗传学检查正常的患者 。进行骨髓检查

o原始细胞/原始细胞等同细胞百分比必须<20％ o评估所有系列的病态造血

o评估单核细胞成分（细胞化学染色和流式细胞分析可能有帮助） o铁染色看环形铁粒幼细胞

o核心活检/凝块切片中巨核细胞形态和分布

o可能的免疫组化染色包括CD34，CD123，（浆细胞样树突状细胞结节），CD117 /类胰蛋白酶（肥大细胞浸润），CD163，CD68（单核细胞成分） 。遗传学检测（常规细胞遗传学，FISH，分子学）

o排除性结果包括检测出BCR-ABL1、 PDGFRA/B、 FGFR1、inv(16)、 t(8;21)、t(15;17)、孤立性del(5q)、inv (3)

o检测克隆性细胞遗传学异常排除非肿瘤性疾病

oMDS / MPN中遗传学检测的潜在价值包括评估JAK2、SRSF2、SF3B1、SETBP1、TET2、ASXL1、ETNK1 基因突变

MDS / MPN 2016年WHO修改 RARS-T

。成为实体；保留名称

。关键的分子突变包括SF3B1（80％）和JAK2（70％）

CMML 0,1,2 。标准不变；大多数病例SRSF2 +

。可能增加CMML 0

。CMML-2病例与AMML重叠

。所有CMML-2病例进行11q23（MLL）和NPM1遗传学评估（若阳性演变为AMML可能性提高）

aCML 。标准不变

。评估CSF3R突变（若阳性强烈考虑慢性中性粒细胞白血病）

注：2016年WHO修订正在进行中；可能增加 CMML 0，为原始细胞<5％的CMML病例 报告要求： 。相关的临床

。血液、骨髓原始细胞百分比

。血液中单核细胞百分比，左移百分比

。细胞遗传学，所有亚型都需要

。分子学，针对特定亚型： 骨髓增殖性肿瘤（MPN） 大类

所有的病例BCR-ABL阴性 RARS-T SF3B1，JAK2 CMML aCML JMML NMP1，MLL，SRSF2，其他预后 CSF3R- 5基因组合（NRAS，KRAS，PTPN-11，CBL，NF1） 1.慢性粒细胞白血病BCR-ABL1阳性（原始淋巴细胞期的新标准） 2. BCR-ABL-1阴性MPN a. PV b.ET c. PMF

d.肥大细胞增多症（通常KIT突变阳性）

e.CNL（慢性中性粒细胞白血病，CSF3R阳性）

f. CEL（慢性嗜酸粒细胞性白血病，不特定基因型） g. MPN-U

MPN：BCR-ABL1阴性肿瘤的新分子方面：

在BCR-ABL阴性骨髓增殖性肿瘤中的遗传学评估 JAK-2? CALR? MPL 三者均阴性 备注 PV PMF - 在几乎所有病例均+ 60-65％ 20-25％ - 5-8％ - 5-10％ JAK2等位基因负荷与预后、转化相关 JAK2+PMF相比，CALR+者与较年轻、惰性疾病和较好生存期相关。 JAK2+PMF有更大的血栓形成风险。 三者均阴性患者与较差预后相关并且急性白血病转化率增加 JAK2 + ET有较高血栓形成率。 CALR+ ET有较高的血小板数和较高的纤维化转化率。 三者均阴性者生存期最长，MPL突变者最短。 ET 60-65％ 20-30％ 3-5％ 5-10％ 注：JAK2和CALR一般都是互相排斥的突变。