二OO五年九月
注册编号：
CCAT授权培训中心申请表
申请单位信息
单位名称 通讯地址 邮政编码 负责人信息 姓 名 联系电话 部门 传真 职 务 邮箱地址 联系人信息 姓 名 联系电话 部门 传真 职 务 邮箱地址 申请单位培训设施信息
培训设施名称 培训机房 培训计算机 服务器 打印机 投影仪 白板 配置和规格 数量 间 台 台 台 台 张 备注 路由器 交换机 其他设施说明 台 台 认证讲师信息（申请单位至少指定两名认证讲师）
认证讲师一信息 姓 名 出生年月 毕业院校 联系电话 讲授课程 传真 性别 职务 专业 邮箱地址 民族 学历 照片 认证讲师二信息 姓名 出生年月 毕业院校 联系电话 讲授课程 （此表共二页一式三份填写）
传真 性别 职务 专业 邮箱地址 民族 学历 照片 负责人签字： （单位签章）
年 月 日
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