血液净化操作流程

血液透析流程图 首次透析患者 准备进行血液透析患者 维持性透析患者  评估血液透析适应证  排除禁忌证 了解患者透析间期情况 向患者介绍血液透析及并发症情况和 注意事项，并请患者签字。 建立透析病例 评估/建立血管通路  已建立内瘘患者，检查是否通畅，评估是否 可以使用  已放置中心静脉导管的患者，检查有无感染  无血管通路患者，放置中心静脉导管 评估血管通路  检查内瘘是否通畅  检查中心静脉导管有无感染 患者的评估  检查生命体征  称量体重，评估体内液体平衡状态  评估凝血状态 制定血液透析治疗处方  评估干体重，设定脱水量  制定抗凝治疗方案  选择治疗模式  选择透析器及透析管路  选择透析液（K+和 Ca2+浓度）  确定治疗时间 据 治 疗 过 程 中 监 测 结 果 调 整 血液透析过程中的患者监测和并发症处理  症状  生命体征变化  体内液体平衡情况  初次透析需监测凝血状态，并定期评估 血液透析结束 162  制定透析后医嘱，交代患者注意事项  定期评估血液透析充

中心静脉临时置管标准操作流程图

适应症 1. 急性肾损伤或慢性肾功能不全基础上可逆 因素导致的肾功能急剧恶化 2. 急性药物或毒物中毒 3. 慢性透析内瘘成熟前的紧急透析 4. 临时血液净化治疗 5. 内瘘栓塞或感染需临时透析过渡 6. 腹膜透析、肾移植患者需行血液透析治疗 禁忌症 临时中心静 脉置管 血管选择 1. 广泛腔静脉系统血栓形成 2. 穿刺局部有感染 3. 凝血功能障碍 4. 不合作，躁动不安患者 颈内静脉 股静脉 锁骨下静脉 穿刺针、导丝、扩张器、导管、肝素帽、5ml 注射器、缝皮针、缝线、小尖刀片、无菌纱布 、 透气敷料等、2%利多卡因 5ml、肝素生理盐水 100ml 器材及药物 操作方法 消毒 铺无菌巾单 局麻 扩张 拔穿刺针 进导丝 穿刺 插导管 拔导丝 肝素生理盐水冲管、肝素帽封管 插管并发症的防治 缝合固定、包扎

中心静脉长期置管标准操作流程图

适应证 1. 肢体血管条件差，内瘘手术多次失败，且不适合腹 膜透析的患者。 2. 拟行或已行内瘘成形术，但需较长时间成熟（＞6 周）的患者。 3. 心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者。 4. 腹膜透析患者，因各种原因需暂改行血液透析过 渡，可选择长期导管作为血管通路。 5. 病情较重，或合并有其他系统的严重疾患，预期生 命有限的患者。 中心静脉长 期置管 禁忌证 1. 手术置管部位的皮肤或软组织存在破损、感染、血 肿、肿瘤。 2. 患者不能配合，不能平卧。 3. 患者有严重出血倾向。 4. 患者颈内静脉解剖变异或严重狭窄甚至缺如。 5. 预定插管的血管既往有血栓形成史、外伤史或血管 外科手术史。 血管选择 颈内静脉 器材及药物 1. 静脉穿刺包，包括穿刺针、注射器、导丝、隧 道针、留置导管、扩张器、撕脱鞘、手术刀。 2. 静脉切开包。 3. 无菌纱布、透气敷料等。 4. 2%利多卡因 20ml、肝素生理盐水 100ml。 操作步骤

中心静脉长期置管标准操作步骤流程图

操作步骤 定位 消毒 铺无菌巾 超声或 X 线下引导穿刺

局麻 穿刺针穿刺 进导丝

标记导管出口 拔穿刺针

于标记处皮肤切一小口 做皮下隧道

扩张皮肤 导管由隧道穿出

沿导丝置入撕脱鞘 拔出导丝及撕脱鞘芯

肝素生理盐水注入导管动静脉两腔 置入导管

X 线下确认导管位置 肝素生理盐水封管、拧紧肝素帽

并发症的防治 缝合固定导管

血液透析中低血压防治标准操作规程流程图

透析中低血压 （透析中 SBP 降低>20mmHg，或 MAP 降低 10mmHg 并有低血压症状） 紧急处理  采取头低位  停止超滤  补 充 生 理 盐 水 明确病因  容量因素？  血管收缩障碍？  心脏因素？  其它原因：心包填 预防及对因处理 100ml，或 20%甘露 醇，或白蛋白溶液 塞、心肌梗死？ 好转 无好转 逐步恢 复超滤 容量因素 血管因素 心脏因素 其它因素  控 制 透 析 间 期 体 重 增 长 不 超 过 5%  重 新 评 估 干 体 重  适 当 延 长 每 次 透析时间  调整降压药剂 量和给药时间  透析中禁食  低温透析  梯度钠浓度透 析  积 极 治 疗 原发病  透析中进行 容量监测及 控制  超滤控制血 透机  透析中血容 量监测  无好转 改变透析方式  单纯超滤  序贯透析  血液滤过  腹膜透析

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血液透析 Kt/V 不达标处理流程图

spKt/V 不达标 分析、寻找原因 透析处方完 成情况 采血情况 或实验室检查  透前 血 样 被 盐 水 稀释  透析 开 始 后 采 集 透前血样  透析 结 束 前 采 集 血管通路 评估  再循环测定 透析器检 查  透析器性能被 治疗时间  透析开始延迟  透析中机械等原 因导致实际时间 缩短  提早停止透析 透析液 透析液流量< 处 方流量  流量调校错误→  是否存在血管 高估？  透 析 器 再 生 不充分（透析 器复用时）  透 析 过 程 中 透析器内凝血  透析器渗漏 狭窄  内瘘血流速度  治疗中动静脉 端是否接反  内瘘穿刺方向 是否反向等 血流量 透后血样  透析结束 5 分钟以 上 后 采 集 透 后 血 样  血泵故障  透析中反复调低 血流量 → 血流 量<处方量  工作人员便利 或失误  患者要求  实验室测量错误 针对原因进行处理，并立即复查 Kt/V 达标 不达标 维持目前 方案透析 再次对上述情况 进行评估，并纠正 163