中医内科主治医师考试讲义肾系病症

第五单元 肾系病证

水 肿

要点一 水肿的概念

水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证。 要点二 水肿的病因病机 （一）病因

风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足、久病劳倦。 （二）病机

基本病理变化——肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利，水液泛滥肌肤。 病位——肺、脾、肾，关键在肾。 病理因素——风邪、水湿、疮毒、瘀血。

由于致病因素及体质的差异，水肿病理性质有阴水、阳水之分，并可相互转换或夹杂。 阳水——属实。多由外感风邪、疮毒、水湿而成。病位在肺、脾。

阴水——属虚或虚实夹杂。多由饮食劳倦、禀赋不足、久病体虚所致。病位在脾、肾。 阳水迁延不愈，反复发作，正气渐衰，脾肾阳虚，或因失治、误治，损伤脾肾→阴水。 阴水复感外邪，或饮食不节，使肿势加剧→阳水的证候，而成本虚标实之证。 水肿各证之间互有联系：

阳水风水相搏证，若风去湿留→转化为水湿浸渍证。 水湿浸渍证，由于体质差异→湿有寒化、热化之不同。

湿从寒化，寒湿伤及脾阳→脾阳不振之证，甚者脾虚及肾→肾阳虚衰之证。 湿从热化→湿热壅盛之证。湿热伤阴→肝肾阴虚之证。 肾阳虚衰，阳损及阴→阴阳两虚之证。

水肿各证，日久不退→水邪壅阻经隧，络脉不利，瘀阻水停，则水肿每多迁延不愈。 水肿病因病机示意图

要点三 水肿的诊断与类证鉴别——诊断依据 1.水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。

2.轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿；甚则腹大胀满；气喘不能平卧；更严重者可见尿闭或尿少，

第1页

中医内科主治医师考试辅导 专业知识/专业实践能力 恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。 3.可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。 要点三 水肿的诊断与类证鉴别——类证鉴别

1.水肿与鼓胀 二病均可见肢体水肿，腹部膨隆。鼓胀的主症是单腹胀大，面色苍黄，腹壁青筋暴露，四肢多不肿，反见瘦削，后期或可伴见轻度肢体浮肿。水肿则头面或下肢先肿，继及全身，面色（白光）白，但无腹壁青筋暴露。鼓胀是由于肝、脾、肾功能失调，导致气滞、血瘀、水湿聚于腹中。水肿乃肺、脾、肾三脏气化失调，而导致水液泛滥肌肤。 2.水肿阳水和阴水

阳水病因多为风邪、疮毒、水湿。发病较急，每成于数日之间，肿多由面目开始，自上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，兼有寒热等表证，属表、属实，一般病程较短。阴水病因多为饮食劳倦、先天或后天因素所致的脏腑亏损。发病缓慢，肿多由足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，属里、属虚或虚实夹杂，病程较长。 要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别 （一）诊断 1.慢性肾小球肾炎

（1）症状：早期可有乏力、疲倦、腰部酸痛、纳差等，不同程度水肿，眼睑、面部、下肢多见水肿，活动后水肿明显。

（2）体征：不同程度的水肿，以组织疏松及低垂部位为明显。眼睑、面部可见水肿，活动后水肿明显。部分病人可伴有不同程度的高血压。 （3）实验室及其他检查 2.肾病综合征

（1）症状：水肿，常渐起，初起多见于踝部，呈凹陷性明显水肿，而且与体位有明显相关。 （2）体征：程度轻重不一的水肿，以组织疏松及低垂部位为明显。晨起时眼睑、面部可见水肿，活动后下肢水肿明显。随病情发展，水肿可发展至全身，严重者可出现胸腔、腹腔、阴囊，甚至心包腔的大量积液。

（3）实验室及其他检查 （二）鉴别

1.慢性肾小球肾炎急性发作时与急性肾小球肾炎

急性肾小球疾病的临床特点是起病急，表现为血尿、蛋白尿、高血压、水肿、肾小球滤过率降低，好发于儿童及青年。以溶血性链球菌感染后1～3周发病为多见，抗链球菌溶血素0抗体（ASO）滴度升高，血沉可增快。可有一过性氮质血症，肾小管功能多正常。本病的预后大多良好。慢性肾小球肾炎急性发作虽起病急，但有慢性病史。

2.原发肾病综合征与引起继发性肾病综合征的疾病

引起继发性肾病综合征常见的有糖尿病肾病。糖尿病肾病出现大量蛋白尿，表现为肾病综合征时，几乎都合并有视网膜病变，常伴有高血压和肾功能不全。因此对尚无视网膜病变且病程短于10年的糖尿病患者出现大量蛋白尿者，应查血糖、糖化血红蛋白以及肾活检以明确病理诊断。 要点五 水肿的辨证论治——辨证要点 1.首辨阳水、阴水 2.次辨病变脏腑

阳水，一般起病较快，病程较短，病因多为风邪、湿毒、水气、湿热。肿多从头面开始，由上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，证见表、实、热证，病人一般情况较好，无正气大亏之象。

第2页

中医内科主治医师考试辅导 专业知识/专业实践能力

阴水，一般起病较慢，病程较长，病因多为饮食劳倦、先天或后天因素所致的脏腑亏损。肿多由下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，证见里、虚、寒证，病人一般情况较差，脏腑功能明显受损。阳水、阴水亦可相互转化。 2.次辨病变脏腑，在肺、脾、肾、心、肝之差异

肺水多并见咳逆；脾水多并见脘腹满闷而食少；肾水多并见腰膝酸软，或见肢冷，或见烦热；心水多并见心悸、怔忡；肝水多并见胸胁胀满。

对于虚实夹杂，多脏共病者，应仔细辨清本虚标实之主次。 要点五 水肿的辨证论治——治疗原则 三条基本原则——发汗、利尿、泻下逐水 《内经》“开鬼门”“洁净府”“去菀陈莝” 具体应用视阴阳虚实不同而异。

阳水——祛邪为主，发汗、利水或攻逐，同时配合清热解毒、理气化湿等法。 阴水——扶正为主，健脾温肾，同时配以利水、养阴、活血、祛瘀等法。 虚实夹杂，则当兼顾，或先攻后补，或攻补兼施。 要点五 水肿的辨证论治——证治分类 阳水 阴水

1.风水相搏 5.脾阳虚衰 2.湿毒浸淫 6.肾阳衰微 3.水湿浸渍 7.瘀水互结 4.湿热壅盛 1.风水相搏

证候主症：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。

证机概要：风邪袭表，肺气闭塞，通调失职，风遏水阻。 治法：疏风清热，宣肺行水。 代表方：越婢加术汤

（麻黄、石膏、生姜、甘草、大枣、白术）。

常用药：麻黄、杏仁、防风、浮萍、白术、茯苓、泽泻、车前子、石膏、桑白皮、黄芩。

加减：1.若风寒偏盛，去石膏，加苏叶、桂枝、防风祛风散寒。2.若风热偏盛，加连翘、桔梗、板蓝根、鲜芦根，以清热利咽，解毒散结。3.若咳喘较甚，加杏仁、前胡，以降气定喘。4.见汗出恶风，卫阳已虚，则用防己黄芪汤加减，以益气行水。5.若表证渐解，身重而水肿不退者，可按水湿浸渍证论治。 2.湿毒浸淫

证候主症：眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。

证机概要：疮毒内归脾肺，三焦气化不利，水湿内停。 治法：宣肺解毒，利湿消肿。

代表方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。 麻黄、连翘、赤小豆、桑白皮、杏仁、生姜、大枣、甘草

常用药：麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆、银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵。

加减：1.热毒甚者，重用蒲公英、紫花地丁清热解毒。2.湿盛糜烂者，加苦参、土茯苓。3.风盛瘙痒

第3页

中医内科主治医师考试辅导 专业知识/专业实践能力

者，加白鲜皮、地肤子。4.血热而红肿，加丹皮、赤芍。5.大便不通，加大黄、芒硝。6.症见尿痛、尿血，乃湿热之邪下注膀胱，伤及血络，酌加凉血止血之品，如石韦、大蓟、荠菜花等。 3.水湿浸渍

证候主症：起病缓慢，病程较长，全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓。

证机概要：水湿内侵，脾气受困，脾阳不振。 治法：运脾化湿，通阳利水。 代表方：五皮饮合胃苓汤加减。

常用药：桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、苍术、厚朴、草果、桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻。

加减：1.外感风邪，肿甚而喘者，加麻黄、杏仁宣肺平喘。2.面肿，胸满，不得卧，加苏子、葶苈子降气行水。3.若湿困中焦，脘腹胀满，可加川椒目、大腹皮、干姜温脾化湿。 4.湿热壅盛

证候主症：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数。

证机概要：湿热内盛，三焦壅滞，气滞水停。 治法：分利湿热。 代表方：疏凿饮子加减。

常用药：羌活、秦艽、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、猪苓、茯苓、泽泻、木通、椒目、赤小豆、黄柏、商陆、槟榔、生大黄等。

加减：1.腹满不减，大便不通者，可合己椒苈黄丸，以助攻泻之力，使水从大便而泄。2.肿势严重，兼见喘促不得平卧者，加葶苈子、桑白皮泻肺利水。3.湿热久羁，亦可化燥伤阴，症见口燥咽干，加白茅根、芦根，不宜过用苦温燥湿、攻逐伤阴之品。 5.脾阳虚衰

证候主症：身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。 证机概要：脾阳不振，运化无权，土不制水。 治法：健脾温阳利水。 代表方：实脾饮加减。 白术 茯苓 大腹皮 厚朴 炮附子

木瓜 大枣 草果仁 炙甘草 炮姜 生姜 木香

常用药：干姜、附子、草果、桂枝、白术、茯苓、泽泻、车前子、木瓜、木香、厚朴、大腹皮。 加减：1.气虚甚，症见气短声弱者，可加人参、黄芪以健脾益气。2.若小便短少，加桂枝、泽泻，以助膀胱气化而行水。 6.肾阳衰微

证候主症：水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量减少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色（白光）白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。

证机概要：脾肾阳虚，水寒内聚。 治法：温肾助阳，化气行水。

代表方：济生肾气丸合真武汤（金匮肾气丸+川牛膝、车前子）

常用药：附子、肉桂、巴戟肉、仙灵脾、白术、茯苓、泽泻、车前子、牛膝。

第4页

中医内科主治医师考试辅导 专业知识/专业实践能力

加减：1.小便清长量多，去泽泻、车前子，加菟丝子、补骨脂以温固下元。2.面部浮肿为主，表情淡漠，动作迟缓，形寒肢冷，以温补肾阳为主，用右归丸 3.病至后期，因肾阳久衰，阳损及阴，可导致肾阴亏虚，出现肾阴虚为主的病证，表现为水肿反复发作，精神疲惫，腰酸遗精，口渴干燥，五心烦热，舌红，脉细弱等，治当滋补肾阴为主，兼利水湿，但养阴不宜过于滋腻，以防伤害阳气，反助水邪。方用左归丸加泽泻、茯苓、冬葵子

4.肾虚肝旺，头昏头痛，心慌腿软，肢颤者，加鳖甲、牡蛎、杜仲、桑寄生、野菊花、夏枯草。 5.病程缠绵，反复不愈，正气日衰。复感外邪，证见发热恶寒，肿势增剧，小便短少，此为虚实夹杂，本虚标实之证，治当急则治标，先从风水论治，但应顾及正气虚衰一面，不可过用解表药，以越婢汤为主，酌加党参、菟丝子等补气温肾之药，扶正与祛邪并用。 7.瘀水互结

证候主症：水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主，皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌紫暗，苔白，脉沉细涩。

证机概要：水停湿阻，气滞血瘀，三焦气化不利。 治法：活血祛瘀，化气行水。 代表方：桃红四物汤合五苓散。

常用药：当归、赤芍、川芎、丹参、益母草、红花、凌霄花、路路通、桃仁、桂枝、附子、茯苓、泽泻、车前子。

加减：（1）全身肿甚，气喘烦闷，小便不利，此为血瘀水盛，肺气上逆，可加葶苈子、川椒目、泽兰以逐瘀泻肺。（2）见腰膝酸软，神疲乏力，为脾肾亏虚，合用济生肾气丸以温补脾肾，利水肿。（3）对气阳虚者，配黄芪、附子益气温阳以助化瘀行水之功。

（4）久病水肿者，虽无明显瘀阻之象，临床上亦常合用益母草、泽兰、桃仁、红花等药，以加强利尿消肿的效果。

要点六 西医相关疾病的西医治疗 （一）慢性肾炎 1.饮食和一般治疗

控制蛋白摄入量，以优质蛋白（牛奶、蛋、痩肉等）为主。若肾功能正常又有大量蛋白尿，则放宽蛋白摄入量，每日可予1.0g/kg，过多摄入蛋白可加重肾小球硬化。对水肿、高血压或肾功能不全患者应强调休息，避免剧烈运动和钠盐。 2.控制高血压和保护肾功能 （二）肾病综合征 1.一般治疗 2.水肿的治疗 3.抑制免疫与炎症反应 4.降脂治疗 5.抗凝治疗 6.蛋白尿对症治疗 要点七 预防调护

避免风邪外袭，应注意保暖；感冒流行季节，外出戴口罩，避免去公共场所；居室宜通风；平时应避免冒雨涉水，以免湿邪外侵。

注意调摄饮食。肿势重者应予无盐饮食，轻者予低盐饮食。若因营养障碍而致水肿者，不必过于忌盐，

第5页

中医内科主治医师考试辅导 专业知识/专业实践能力 饮食应富含蛋白质，清淡易消化。 劳逸结合，调畅情志。

长服糖皮质激素者，皮肤容易生痤疮，应避免抓搔肌肤，以免皮肤感染。 对长期卧床者，保持干燥，并定时翻身，以免褥疮发生。

每日记录水液的出入量。若每日尿量少于500毫升时，要警惕癃闭的发生。此外，患者应坚持治疗，定期随访。

【A2型题】患者因皮肤疮痍破溃而引发水肿，肿势自颜面渐及全身，小便不利，恶风发热，咽红，舌红苔薄黄，脉滑数。治疗应首选（ ） A.越婢加术汤合桑白皮汤 B.麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮 C.麻黄连翘赤小豆汤合五皮散 D.麻黄连翘赤小豆汤合猪苓汤 E.实脾饮合五味消毒饮

【A2型题】患者，初起恶寒发热，咽痛，眼睑浮肿，小便不利，经治后，表虽解，但肿势未退，身重困倦，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，最佳选方是（ ） A.越婢加术汤 B.猪苓汤 C.五皮饮合胃苓汤 D.苓桂术甘汤 E.防己黄芪汤 淋 证

要点一 淋证的概念

淋证是指以小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急或痛引腰腹为主症的病证。 要点二 淋证的病因病机 （一）病因

外感湿热、饮食不节、情志失调、禀赋不足或劳伤久病。 （二）病机

基本病理变化——湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。 病位——膀胱与肾。 病理因素——湿热之邪。

病理性质——病初多邪实，久病由实转虚，或虚实夹杂。 淋证有六淋之分，各淋证间存在一定的联系。 1.首先是虚实之间的转化。

（1）实证热淋、血淋、气淋→虚证的劳淋。 【正确答案】C

【正确答案】B

第6页

中医内科主治医师考试辅导 专业知识/专业实践能力 虚证的劳淋→兼夹实证的热淋、血淋、气淋。

当湿热未尽，正气已伤，处于实证向虚证的移行阶段，则表现为虚实夹杂的证候。 （2）气淋、血淋、膏淋等淋证本身，这种虚实互相转化的情况也同样存在。（下张） （3）石淋由实转虚时，由于砂石未去，则表现为正虚邪实之证。

2.某些淋证间相互转换或同时并见 热淋→血淋。热淋→石淋。石淋基础上再发生→热淋、血淋。膏淋→并发热淋、血淋。虚证淋证→各种证型之间，可表现为彼此参差互见，损及多脏的现象。

要点三 淋证的诊断与类证鉴别——诊断依据

1.小便频数，淋沥涩痛，小腹拘急引痛，为各种淋证的主症，是诊断淋证的主要依据。但还需根据各种淋证的不同临床特征，确定不同的淋证类型。

2.病久或反复发作后，常伴有低热、腰痛、小腹坠胀、疲劳等。 3.多见于已婚女性，每因疲劳、情志变化、不洁房事而诱发。 要点三 淋证的诊断与类证鉴别——类证鉴别

1.淋证与癃闭；2.血淋与尿血；3.膏淋与尿浊；4.六种淋证。

1.淋证与癃闭 二者都有小便量少，排尿困难之症状。但淋证尿频而尿痛，且每日排尿总量多为正常。癃闭则无尿痛，每日排尿量少于正常，严重时甚至无尿。但癃闭复感湿热，常可并发淋证，而淋证日久不愈，亦可发展成癃闭。

2.血淋与尿血 血淋与尿血都有小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血等症状。鉴别的要点是有无尿痛。尿血多无疼痛之感，虽亦间有轻微的胀痛或热痛，但终不若血淋小便滴沥而疼痛难忍，故一般以痛者为血淋，不痛者为尿血。

3.膏淋与尿浊 膏淋与尿浊在小便浑浊症状上相似，但后者在排尿时无疼痛滞涩感，可资鉴别。 4.六种淋证 六种淋证均有小便频涩，滴沥刺痛，小腹拘急引痛。此外各种淋证又有不同的特殊表现。 （见辨证要点）

要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别 （一）诊断

1.急性膀胱炎（下尿路感染）

（1）症状：主要表现为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，偶见肉眼血尿。小腹及膀胱区可有疼痛不适，一般无明显的全身感染症状，但少数患者可有腰痛、低热。 （2）体征：可见膀胱区、肋脊点或输尿管点压痛或叩痛。

（3）实验室及其他检查：血常规检查多无异常。尿常规：尿沉渣镜检白细胞＞5个/HP，严重者白细胞满视野，可有红细胞，少数出现肉眼血尿；尿蛋白含量多为微量～＋。尿细菌学检查阳性。 2.急性肾盂肾炎

（1）症状：常发生于育龄妇女，起病急，临床表现与感染程度有关。膀胱刺激征如尿频、尿急、尿痛

第7页

中医内科主治医师考试辅导 专业知识/专业实践能力

等较明显，腰痛和（或）下腹部痛。常伴全身感染症状，寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等。 （2）体征：肋脊点或输尿管点压痛，肾区压痛和叩痛。 （3）实验室及其他检查：

尿常规：尿色在含脓、血较多时呈混浊。尿沉渣镜检白细胞＞5个/HP或更多，可有红细胞，少数出现肉眼血尿。尿蛋白含量多为微量～＋。有白细胞管型者，多为肾盂肾炎。

尿细菌学检查：常取清洁中段尿培养及进行药敏试验，亦可取中段尿、导尿、膀胱穿刺尿，如细菌定量培养菌落计数≥10/ml则可确诊。 3.慢性肾盂肾炎 了解 （二）鉴别

1.下尿路感染与肾结核

肾结核多具有较明显的膀胱刺激征，晨尿结核杆菌培养可阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，静脉肾盂造影可发现肾结核X线征，部分患者可有肺、生殖器等肾外结核病灶。肾结核可与尿路感染并存，如经积极抗菌治疗后，仍有尿路感染症状或尿沉渣异常者，应考虑肾结核。 2.下尿路感染与尿道综合征

本征仅有膀胱刺激征，而无脓尿及细菌尿，多见于中年妇女，尿频较排尿不适更突出，有长期使用抗生素而无效的病史，长期服用安定片有一定疗效。 要点五 淋证的辨证论治——辨证要点 1.首辨六淋的类别 2.次辨证候之虚实 3.再辨各淋证的转化与兼夹

热淋——起病多急，或伴发热，小便赤热，尿时灼痛，腰痛拒按。

石淋——排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，腰腹绞痛难忍，尿出砂石而痛止。 气淋——实证：小腹胀满，小便涩滞疼痛，淋沥不宣。 虚证：少腹坠胀，尿有余沥。

血淋——尿色鲜红或淡红或夹血块而痛（溺血而痛）。 膏淋——小便涩痛，尿液浑浊滑腻如脂膏或米泔水。

劳淋——久淋，遇劳倦、房事即加重或诱发，时作时止，小便涩痛不显著，余沥不尽，腰痛缠绵。 淋沥不宣：尿频而涩，不畅快，未完而又排不出来了。

尿有余沥≈余沥不尽：没有不痛快涩滞感，但一会儿又排出些，一会儿又一点点，无完结之意思。 2.次辨证候之虚实 一看病程

新病或急性发作多实——湿热、砂石、气滞。 久病多虚——脾虚、肾虚、气阴两虚。

二看疼痛程度，病急痛甚者多实，病缓痛轻者多虚。

三看尿液，浑浊黄赤多为湿热邪气盛，清白色淡为正虚或邪退。 3.再辨各淋证的转化与兼夹

虚实转化---实证转虚；虚证急性发作转实（以实为主）。 虚实并见---实证经治，邪气未尽，正气已伤； 虚证急性发作虚实并见。

虚实夹杂，须分清标本虚实之主次，证情之缓急。

5

第8页

中医内科主治医师考试辅导 专业知识/专业实践能力 要点五 淋证的辨证论治——治疗原则 基本治则——实则清利，虚则补益。 膀胱湿热---清热利湿 热灼血络---凉血止血 砂石结聚---通淋排石 气滞不利---利气疏导 脾虚---健脾益气 肾虚---补虚益肾

虚实夹杂——通补兼施（审其主次缓急，兼顾治疗） 要点五 淋证的辨证论治——证治分类 1.热淋 2.石淋 3.血淋 4.气淋 5.膏淋 6.劳淋 1.热淋

证候主症：小便频数短涩，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘急胀痛，或有寒热，口苦，呕恶，或有腰痛拒按，或有大便秘结，苔黄腻，脉滑数。 证机概要：湿热蕴结下焦，膀胱气化失司。 治法：清热利湿通淋。 方药：八正散加减。

常用药：木通、甘草、瞿麦、滑石、灯芯草、山栀子、萹蓄、车前子、大黄、萆薢、黄柏、蒲公英、紫花地丁等。

加减：1.若伴寒热、口苦、呕恶者，可加黄芩、柴胡以和解少阳。2.若大便秘结、腹胀者，可重用生大黄、枳实以通腑泄热。3.若阳明热证，加知母、石膏清气分之热。4.若热毒弥漫三焦，用黄连解毒汤（芩连栀柏）合五味消毒饮以清热泻火解毒。5.若气滞者，加青皮、乌药。6.若湿热伤阴者去大黄，加生地黄、知母、白茅根以养阴清热。 2.石淋

证候主症：尿中夹砂石，排尿涩痛，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，往往突发，一侧腰腹绞痛难忍，甚则牵及外阴，尿中带血，舌红，苔薄黄，脉弦或带数。 证机概要：湿热蕴结下焦，尿液煎熬成石，膀胱气化失司。 治法：清热利湿，排石通淋。 代表方：石韦散 韦哥冬瞿滑冰车

常用药：石韦 冬葵子 瞿麦 滑石 车前子、萹蓄、通草、金钱草、海金沙、鸡内金、穿山甲、虎杖、王不留行、牛膝、青皮、乌药、沉香。

加减：1.腰腹绞痛者，加芍药、甘草以缓急止痛。2.尿中带血，可加小蓟草、生地黄、藕节以凉血止血，去王不留行。3.小腹胀痛加木香、乌药行气通淋。4.伴有瘀滞，舌质紫者，加桃仁、红花、皂角刺，加强破气活血，化瘀散结作用。5.石淋日久，证见神疲乏力，少腹坠胀者，为虚实夹杂，当标本兼顾，补中益气汤加金钱草、海金沙、冬葵子益气通淋。6.腰膝酸软，腰部隐痛者，加杜仲、续断、补骨脂补肾益气。7.形寒肢冷，夜尿清长，加巴戟肉、肉苁蓉、肉桂以温肾化气；8.舌红，口干，肾阴亏耗者，配生熟地黄、麦冬、鳖甲滋养肾阴。

第9页

中医内科主治医师考试辅导 专业知识/专业实践能力 3.血淋

证候主症：小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块，疼痛满急加剧，或见心烦，舌尖红，苔黄，脉滑数。

证机概要：湿热下注膀胱，热甚灼络，迫血妄行。 治法：清热通淋，凉血止血。 代表方：小蓟饮子加减

加减：1.有瘀血征象，加三七、牛膝、桃仁以化瘀止血。2.若出血不止，可加仙鹤草、琥珀粉以收敛止血。3.若久病肾阴不足，虚火扰动阴血，症见尿色淡红，尿痛涩滞不显著，腰膝酸软，神疲乏力者，宜滋阴清热，补虚止血，用知柏地黄丸加减。4.若久病脾虚气不摄血，症见神疲乏力，面色少华者，用归脾汤加仙鹤草、泽泻、滑石益气养血通淋。 4.气淋

证候主症：郁怒之后，小便涩滞，淋沥不宣，少腹胀满疼痛，苔薄白，脉弦。 证机概要：气机郁结，膀胱气化不利。 治法：理气疏导，通淋利尿。 代表方：沉香散加减。

常用药：沉香、青皮、乌药、香附、石韦、滑石、冬葵子、车前子等。

加减：1.少腹胀满，上及于胁者，加川楝子、小茴香、广郁金以疏肝理气。2.若舌暗或有瘀斑，脉细涩，兼有瘀滞者，加红花、赤芍、益母草活血化瘀行水。 5.膏淋

证候主症：小便浑浊，乳白或如米泔水，上有浮油，置之沉淀，或伴有絮状凝块物，或混有血液、血块，尿道热涩疼痛，尿时阻塞不畅，口干，苔黄腻，舌质红，脉濡数。 证机概要：湿热下注，阻滞络脉，脂汁外溢。 治法：清热利湿，分清泄浊。 代表方：程氏萆薢分清饮加减。

常用药：萆薢 车前子 石菖蒲 黄柏 飞廉 水蜈蚣 向日葵心 莲子心 连翘心 丹皮 灯心（茯苓丹参白术）

加减：1.伴有血尿，加小蓟、藕节、白茅根凉血止血。2.小便黄赤，热痛明显，加甘草梢、竹叶、通草清心导火。3.病久湿热伤阴，加生地、麦冬、知母滋养肾阴。4.膏淋病久不已，反复发作，淋出如脂，涩痛不甚，形体日见消瘦，头昏无力，腰膝酸软，舌淡，苔腻，脉细无力，此为脾肾两虚，气不固摄，用膏淋汤补脾益肾固涩。

偏于脾虚中气下陷者，配用补中益气汤。偏于肾阴虚者，配用七味都气丸。偏于肾阳虚者，用金匮肾气丸加减。伴有血尿者加仙鹤草、阿胶补气摄血。夹瘀者，加三七、当归活血通络。 6.劳淋

证候主症：小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发，腰膝酸软，神疲乏力，病程缠绵，舌质淡，脉细弱。

证机概要：湿热留恋，脾肾两虚，膀胱气化无权。 治法：补脾益肾。 代表方：无比山药丸加减

加减：1.若肾阴虚，舌红苔少，加生熟地黄、龟板滋养肾阴。2.阴虚火旺，面红烦热，尿黄赤伴有灼热不适者，可用知柏地黄丸滋阴降火。3.肾阳虚，加附子、肉桂、鹿角片、巴戟天等温补肾阳。

第10页

中医内科主治医师考试辅导 专业知识/专业实践能力 要点六 西医相关疾病的西医治疗 1.急性膀胱炎 2.急性肾盂肾炎

常用抗菌药有头孢类、喹诺酮类。若全身症状明显，应选用注射给药。 3.慢性肾盂肾炎 要点七 预防调护

1.注意外阴清洁，不憋尿，多饮水，每2～3小时排尿一次。房事后即行排尿，防止秽浊之邪从下阴上犯膀胱。妇女在月经期、妊娠期、产后更应注意外阴卫生，以免虚体受邪。 2.养成良好的饮食起居习惯，饮食宜清淡，忌肥腻辛辣醇酒之品。 3.避免纵欲过劳，保持心情舒畅，以提高机体抗病能力。 癃 闭

要点一 癃闭的概念

癃闭是以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证。其中小便不畅，点滴而短少，病势较缓者称为癃；小便闭塞，点滴不通，病势较急者称为闭。癃与闭都是指排尿困难，二者只是在程度上有差别，因此多合称为癃闭。 要点二 癃闭的病因病机 （一）病因

外邪侵袭、饮食不节、情志内伤、瘀浊内停、体虚久病。 （二）病机

基本病理变化——膀胱气化功能失调

病位——膀胱与肾，与三焦、肺、脾、肝密切相关。 病理因素——湿热、热毒、气滞、痰瘀。 由于癃闭的病因不同，病理性质有虚实之分。

实证—膀胱湿热，肺热气壅，肝郁气滞，尿路阻塞→膀胱气化不利。 虚证—脾气不升，肾阳衰惫→膀胱气化无权。

各种原因引起的癃闭，常互相关联，或彼此兼夹， 表现为虚实夹杂之证。 1.肝郁气滞→化火伤阴， 2.湿热久恋→灼伤肾阴，

3.肺热壅盛→损津耗液严重，水液无以下注膀胱， 4.脾肾虚损日久→气虚无力运化而兼夹气滞血瘀。 要点三 癃闭的诊断与类证鉴别——诊断依据

1.起病急骤或逐渐加重，主症为小便不利，点滴不畅，甚或小便闭塞，点滴全无，每日尿量明显减少。 2.触叩小腹部可发现膀胱明显膨隆等水蓄膀胱证候，或查膀胱内无尿液，甚或伴有水肿、头晕、喘促等肾元衰竭证候。

3.多见于老年男性或产后妇女及腹部手术后患者，或患有水肿、淋证、消渴等病，迁延日久不愈之病人。

要点三 癃闭的诊断与病证鉴别——病证鉴别

1.癃闭与淋证 癃闭与淋证均属膀胱气化不利，故皆有排尿困难，点滴不畅的证候。

但癃闭无尿道刺痛，每日尿量少于正常，甚或无尿排出。而淋证则小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未

第11页

中医内科主治医师考试辅导 专业知识/专业实践能力 尽，而每日排尿量正常。

但淋证日久不愈，可发展成癃闭，而癃闭感受外邪，常可并发淋证。 2.癃闭与水肿 癃闭与水肿临床都表现为小便不利，小便量少。

但水肿是体内水液潴留，泛溢于肌肤，引起头面、眼睑、四肢浮肿，甚者伴有胸、腹水，并无水蓄膀胱之证候。

而癃闭多不伴有浮肿，部分患者还兼有小腹胀满膨隆，小便欲解不能，或点滴而出的水蓄膀胱之证，可资鉴别。

3.癃闭与关格 二者主症都有小便量少或闭塞不通。

但关格常由水肿、淋证、癃闭等经久不愈发展而来，是小便不通与呕吐并见的病证，常伴有皮肤瘙痒，口中尿味，四肢搐搦，甚或昏迷等症状。

而癃闭不伴有呕吐，部分病人有水蓄膀胱之证候，以此可资鉴别。 但癃闭进一步恶化，可转变为关格。 要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别 （一）诊断 1.尿潴留

多由多种前列腺疾患所致的尿路梗阻所致。

（1）临床表现：尿量明显减少，24小时尿量＜400ml或更少。 （2）实验室及其他检查：膀胱B超可见尿潴留。 2.急性肾衰竭（少尿期）

（1）临床表现：尿量减少，24小时尿量＜400ml，严重者＜100ml/d，为无尿。随着时间的延续，可出现各系统受损症状并渐进加重，消化系统可有食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等；呼吸系统可有呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛等；心血管系统可有血压升高、全身浮肿、心律失常、心力衰竭、心包积液等；神经系统表现为定向障碍、严重者出现嗜睡、昏迷等。

（2）实验室检查：血液中尿素氮和肌酐短期内升高，一般短期内（48小时内）血肌酐水平上升1.5倍，或肾小球滤过滤（GFR）下降＞25%时可诊断。可伴有高钾血症，代谢性酸中毒，水、电解质紊乱等。 （二）鉴别 1.尿潴留与尿路感染

2.急性肾衰竭（少尿期）与慢性肾衰 要点五 癃闭的辨证论治——辨证要点

1.首辨虚实；2.其次了解病情缓急，病势轻重。

实证——湿热蕴结、肺热气壅、温热毒邪、肝郁气滞→尿路阻塞。 虚证——脾气不升、肾阳不足、命门火衰→气化不及州都。

实证——起病较急，病程较短，体质较好，尿流窘迫，小便短赤灼热，小腹胀痛，苔黄腻或薄黄，脉弦涩或数。

虚证——起病缓慢，病程较长，体质较差，尿流无力，精神疲乏，面色少华，气短声低，舌质淡，脉沉细弱。

实证当辨湿热、浊瘀、肺热、肝郁之偏盛； 虚证当辨脾、肾虚衰之不同，阴阳亏虚之差别。 2.其次了解病情缓急，病势轻重。 水蓄膀胱，小便闭塞不通为急病；

第12页

中医内科主治医师考试辅导 专业知识/专业实践能力 小便量少，但点滴能出，无水蓄膀胱者为缓证。 由“癃”转“闭”为病势加重， 由“闭”转“癃”为病势减轻。 要点五 癃闭的辨证论治——治疗原则 以“腑以通为用”为原则。

但通利之法，又因证候虚实之不同而异。 实证——清邪热，利气机，散瘀结； 虚证——补脾肾，助气化。 不可不经辨证，滥用通利小便之法。

对于水蓄膀胱之急症，应配合针灸、取嚏、探吐、导尿等法急通小便。 1.膀胱湿热

证候主症：小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅，舌质红，苔黄腻，脉数。

证机概要：湿热壅结下焦，膀胱气化不利。 治法：清利湿热，通利小便。 代表方：八正散加减。

木通 甘草 瞿麦 滑石 灯芯草 栀子 萹蓄 车前子 大黄

常用药：黄柏、山栀、大黄、滑石、瞿麦、萹蓄、茯苓、泽泻、车前子。

加减：1.若兼心烦、口舌生疮糜烂，可合导赤散（生地木通竹叶甘草）以清心火，利湿热。2.湿热久恋下焦，导致肾阴灼伤而出现口干咽燥，潮热盗汗，手足心热，舌光红，可改用滋肾通关丸（知母黄柏肉桂）加生地黄、车前子、牛膝，以滋肾阴，清湿热，而助气化。3.因湿热蕴结三焦，气化不利，小便量极少或无尿，面色晦滞，胸闷烦躁，恶心呕吐，口中有尿臭，甚则神昏谵语，宜用黄连温胆汤加车前子、通草、制大黄等，以降浊和胃，清热利湿。 2.肺热壅盛

证候主症：小便不畅或点滴不通，咽干，烦渴欲饮，呼吸急促，或有咳嗽，舌红，苔薄黄，脉数。 证机概要：肺热壅盛，失于肃降，不能通调水道，无以下输膀胱。 治法：清泄肺热，通利水道。 代表方：清肺饮加减。

茯苓 黄芩 桑白皮 麦冬 车前子 栀子 木通 泽泻

常用药：黄芩、桑白皮、鱼腥草、麦冬、芦根、天花粉、地骨皮、车前子、茯苓、泽泻、猪苓。 加减：1.有鼻塞、头痛、脉浮等表证者，加薄荷、桔梗宣肺解表。2.肺阴不足者加沙参、黄精、石斛。3.兼尿赤灼热、小腹胀满，合八正散上下并治。 3.肝郁气滞

证候主症：小便不通或通而不爽，情志抑郁，或多烦善怒，胁腹胀满，舌红，苔薄黄，脉弦。 证机概要：肝气失于疏泄，三焦气机失宣，膀胱气化不利。 治法：疏利气机，通利小便。 代表方：沉香散加减。

常用药：沉香、橘皮、柴胡、青皮、乌药、当归、王不留行、郁金、石韦、车前子、冬葵子、茯苓。 加减：1.若肝郁气滞症状严重，可合六磨汤以增强其疏肝理气的作用。2.若气郁化火，而见舌红、苔薄黄，可加丹皮、山栀以清肝泻火。 4.浊瘀阻塞

证候主症：小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌紫暗，或有瘀点，脉涩。

第13页

中医内科主治医师考试辅导 专业知识/专业实践能力 证机概要：瘀血败精，阻塞尿路，水道不通。 治法：行瘀散结，通利水道。 代表方：代抵当丸。

当归尾、芒硝、穿山甲、桃仁、肉桂、大黄、生地

常用药：当归尾、山甲片、桃仁、莪术、大黄、芒硝、郁金、肉桂、桂枝。

加减：1.瘀血现象较重，可加红花、川牛膝以增强其活血化瘀作用。2.病久气血两虚，面色不华，宜益气养血行瘀，可加黄芪、丹参、当归。3.尿路有结石，可加金钱草、海金沙、冬葵子、瞿麦、石韦以通淋排石利尿。4.若一时性小便不通，胀闭难忍，可加麝香0.09～0.15克装胶囊内吞服。 5.脾气不升

证候主症：小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅，神疲乏力，食欲不振，气短而语声低微，舌淡，苔薄脉细。

证机概要：脾虚运化无力，升清降浊失职。 治法：升清降浊，化气行水。 代表方：补中益气汤合春泽汤加减。 五苓散+人参

常用药：人参、党参、黄芪、白术、桂枝、肉桂、升麻、柴胡、茯苓、猪苓、泽泻、车前子。 加减：1.气虚及阴，脾阴不足，清气不升，气阴两虚，证见舌红苔少，可改用参苓白术散。2.脾虚及肾，可合济生肾气丸（金匮肾气丸+川牛膝车前子）以温补脾肾，化气利水。 6.肾阳衰惫

证候主症：小便不通或点滴不爽，排出无力，面色（白光）白，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸软无力，舌淡胖，苔薄白，脉沉细或弱。 证机概要：肾中阳气虚衰，气化不及州都。 治法：温补肾阳，化气利水。 代表方：济生肾气丸加减。

金匮肾气丸（桂枝）+川牛膝、车前子

常用药：附子、肉桂、桂枝、地黄、山药、山茱萸、车前子、茯苓、泽泻。

加减：1.形神委顿，腰脊酸痛，为精血俱亏，病及督脉，多见于老人，治宜香茸丸（麝香、鹿茸、麋茸、苁蓉、熟地）补养精血，助阳通窍。2.若因肾阳衰惫，命火式微，致三焦气化无权，浊阴内蕴，小便量少，甚至无尿、呕吐、烦躁、神昏者，治宜《千金》温脾汤合吴茱萸汤，以温补脾肾，和胃降逆。 要点六 西医相关疾病的西医治疗 （一）尿潴留 1.积极治疗原发病。 2.必要时给予导尿处理。 （二）急性肾衰竭（少尿期） 1.防治基础病因

积极妥善治疗各种引起急性肾衰竭的原发病，如严重外伤、严重感染等，特别要处理好血容量不足、清创引流和抗感染等。 2.营养疗法

供给足够的热能，防止机体蛋白质的进一步分解。少尿期应严格食物及药物中钾的摄入量。在透析治疗时，则每日热量、蛋白质、其他食物成分可不，如蛋白质可予1g/（kg·d）。

第14页

中医内科主治医师考试辅导 专业知识/专业实践能力 3.纠正水、电解质和酸碱平衡失调 （1）控制水、钠摄入： （2）纠正高钾血症： （3）纠正代谢性酸中毒：

（4）处理低血钠、低血钙、高磷血症。 4.透析疗法 5.对症治疗

（1）急性心力衰竭：常因水、钠过多，心脏负荷过重之故，处理措施与一般急性心力衰竭相仿，在应用洋地黄类药物时，要按肾功能状况调整剂量。透析是最佳治疗措施。

（2）抗感染：应用抗生素时要避免肾毒性大的药物，根据肾功能调整用药剂量及给药间期。 要点七 预防与调护

1.锻炼身体，增强抵抗力，起居生活要有规律，避免久坐少动。 2.保持心情舒畅，消除紧张情绪，切忌忧思恼怒。

3.消除外邪入侵和湿热内生的有关因素，如过食肥甘、辛辣、醇酒，或忍尿，纵欲过度等。 4.积极治疗淋证、水肿、尿路肿块、结石等疾患。

5.尿潴留需进行导尿患者，必须严格执行规范操作。保留导尿管病人，应经常保持会阴部卫生，鼓励病人多饮水，保证病人每日尿量在2500ml以上，且宜每4小时开放一次。当病人能自动解出小便时，尽快拔除导尿管。 【A1型题】

小便不畅，点滴而短少，病势较缓者应诊断为（ ） A.水肿 B.淋证 C.癃 D.闭 E.关格 关 格

关格的概念

关格是以脾肾虚衰，气化不利，浊邪壅塞三焦，而致小便不通与呕吐并见为临床特征的危重病证。分而言之，小便不通谓之关，呕吐时作称之格。多见于水肿、淋证、癃闭的晚期。 关格的病因病机 （一）病因

水肿、淋证、癃闭、消渴——反复不愈，迁延日久——脾肾阴阳衰惫，气化不利，湿浊毒邪内蕴。 外感风寒湿热之邪、饮食不节、情志不畅、劳欲过度等——诱发及加重本病。 1.脾肾阳虚，湿浊内蕴

证候主症：小便短少，色清，甚则尿闭，面色晦滞，形寒肢冷，神疲乏力，浮肿腰以下为主，纳差，腹胀，泛恶呕吐，大便溏薄，舌淡体胖，边有齿印，苔白腻，脉沉细。 证机概要：脾肾衰惫，气化不利，湿浊毒邪内蕴三焦。 【正确答案】C

第15页

中医内科主治医师考试辅导 专业知识/专业实践能力 治法：温补脾肾，化湿降浊。 代表方：温脾汤合吴茱萸汤加减。

常用药：附子、干姜、仙灵脾、人参、白术、茯苓、姜半夏、陈皮、制大黄、六月雪、吴茱萸、生姜。 加减：1.若水气凌心者，应加用己椒苈黄丸。2.尿少或小便不通者，可合用滋肾通关丸（知母 黄柏 肉桂）以滋肾阴，助气化。3.皮肤瘙痒者，加土茯苓、地肤子、白鲜皮燥湿止痒。 2.肝肾阴虚，肝风内动

证候主症：小便短少，呕恶频作，头晕头痛，面部烘热，腰膝酸软，手足抽搐，舌红，苔黄腻，脉弦细。

证机概要：阳损及阴，肾阴亏耗，肝阳上亢，内风自生。 治法：滋补肝肾，平肝息风。

代表方：杞菊地黄丸合羚角钩藤汤加减。 领狗上草地，主妇少背菊

羚羊角 钩藤 桑叶 甘草 生地 竹茹 茯神 白芍 川贝 菊花

常用药：熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、羚羊角、钩藤、石决明、贝母、竹茹、胆南星、竹沥、制大黄、败酱草、六月雪。

加减：大便秘结，可加用生大黄以通腑降浊。若风阳内动，导致中风者，按中风论治。 3.肾阳衰微，邪陷心包

证候主症：无尿或少尿，全身浮肿，面白唇暗，四肢厥冷，口中尿臭，神识昏蒙，循衣摸床，舌卷缩，淡胖，苔白腻或灰黑，脉沉细欲绝。 证机概要：肾阳衰败，邪陷心包。 治法：温阳固脱，降浊开窍。

代表方：急用参附汤合苏合香丸，继用涤痰汤。

常用药：人参、附子、胆南星、石菖蒲、半夏、竹茹、苏合香丸。

加减：1.若昏迷不醒，可静脉滴注醒脑静开窍醒神。2.若狂躁痉厥，可服紫雪丹。3.若心阳欲脱，用参附龙牡汤。

此外，关格病人，还可用灌肠法加强通腑降浊解毒作用。 （二）西医相关疾病的诊断与治疗 慢性肾衰竭 了解

第16页