潜水泵单元工程安装质量验收评定表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 单元工程量 安装单位 评定日期 主控项目（个） 项次 项目 合格数 1 单元工程安装质量（见附表1） 其中优良数 合格数 其中优良数 年 月 日 一般项目（个） 各项试验和试运转符合SL637和相关专业标准的规定 单元工程试运转质量（见附表2） 安装单位自评意见 各项试验和单元工程试运行符合要求，各项报验资料符合规定，检验项目全部合格，检验项目优良率为 ，其中主控项目优良率为 ，单元工程安装质量验收评定等级为 。 （签字，加盖公章） 年 月 日 监理单位意见 各项试验和单元工程试运行符合要求，各项报验资料符合规定，检验项目全部合格，检验项目优良率为 ，其中主控项目优良率为 ，单元工程安装质量验收评定等级为 。 （签字，加盖公章） 年 月 日 （签字，加盖公章） 年 月 日 建设单位意见 注1：主控项目和一般项目中的合格数指达到合格及以上质量标准的项目个数。 注2：检验项目优良标准率=（主控项目优良数+一般项目优良数）/检验项目总数×100%。 注3：对重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程的安装质量验收评定应有设计、建设等单位的代表填写意 义并签字。具体要求应满足SL176的规定。 注4：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。

附表1

分部工程名称 单元工程名称 安装部位 安装内容 安装单位 开/完工日期 年 月 日— 年 月 日 允许偏差（mm） 项次 检验项目 合格 潜水泵、电缆线安主1 装前浸水试验 控项目 2 潜水泵安装 检查意见： 优良 实测值（mm） 1 2 3 4 合格数 优质量 良标准数 等级 符合设备技术文件的规定 符合设计要求和设备技术文件的规定 主控项目共 项，其中合格 项，优良 项，合格率 ，优良率 %。 一般项目共 项，其中合格 项，优良 项，合格率 ，优良率 %。 检验人 （签字） 年 月 日 安装单位 （盖章） 监理工程年 月 日 师

（签字） 年 月 日 建设单位 （盖章） 年 月 日 附表2

分部工程名称 安装部位 安装单位 项次 检验项目 1 各固定连接部位检查 潜水泵试运转（在额定负荷下试运转不小于2h） 2 运转状态 3 管道连接检查 4 水泵压力、流量 5 安全、保护和电控装置及仪表 单元工程名称 安装内容 试运转日期 试运转要求 无松动及渗漏 运转正常，无异常声响和摩擦现象 应牢固无渗漏 符合设计要求 均灵敏、正确、可靠 不超过额定值 年 月 日— 年 月 日 试运转情况 结果 6 电动机电流 检查意见 检验人 （签字） 年 月 日 安装单位 （盖章） 监理工程年 月 日 师 （签字） 年 月 日 建设单位 （盖章） 年 月 日