去大骨瓣减压术后早期并发症的观察与护理

广由医学２００８年４月第３Ｏ卷第４期　去大骨瓣减压术后早期并发症的观察与护理　李萍劳建新　５３６１００）　（广西合浦县人民医院，合浦县【关键词】　颅脑损伤；去大骨瓣减压术；护理　【中图分类号】　Ｒ　４７３．７４；Ｒ　６５１．１５　【文献标识码】　Ａ　【文章编号】０２５３－４３０４（２００８）０４－０６０９－０２　极重型颅脑损伤病人病情危重，死亡率高¨ｊ，早期手术去　除患侧大骨瓣，能解除大脑动脉受压，有效改善脑循环，明显　降低脑压，解除脑疝。但术后并发症多，常可加重脑损伤的病　情，严重影响预后。２００５年１月至２００７年４月，我院共施行　３３例去大骨瓣减压手术，术后发生并发症３１例次。现将有关　并发症的原因及其护理报告如下。　１　临床资料　极重型颅脑损伤病人施行去大骨瓣减压术３３例，男２５　例，女８例；年龄６～６８岁，平均３１．５岁。入院时格拉斯哥评　分均＜５分。３３例手术均为气管插管全身麻醉。结果：好转　１１例，死亡２２例（１５例死于术后并发症）。并发症：神经源性　肺水肿３例次，肺部感染１９例次，继发颅内血肿５例次，应激　性胃肠道出血４例次。　２并发症的观察与护理　２．１神经源性肺水肿　多数学者认为是肺血管痉挛性收缩　及肺毛细血管通透性增加是造成神经源性肺水肿的主要原　因　。神经源性肺水肿常见于各种急性中枢神经系统损　伤　。重型颅脑损伤引起颅内高压、丘脑下部功能紊乱，中枢　交感神经兴奋，收缩周围血管，肺血容量增加，诱发肺水肿。　本组３例发生神经源性肺水肿，均有进行性呼吸困难、发　绀、ｓｐＯ２低于正常值，口鼻中有大量粉红色泡沫痰溢出，双肺　布满湿哕音，意识障碍加重。发现上述情况后，立即将病人头　偏向一侧，充分吸痰，提高吸氧流量至６　Ｌ／ｍｉｎ，并以３０％酒精　湿化氧气；调节输液速度＜４０滴／ｍｉｎ；根据医嘱应用利尿脱　水、强心、血管扩张剂、糖皮质激素、抗生素等，并协助医生进　行气管切开术。处理后１例缺氧症状改善，血氧饱和度升至　正常范围；另２例经上述处理后缺氧症状仍不改善，应用呼吸　机辅助呼吸，采用呼气末正压通气，经治疗无效死亡。由于神　经源性肺水肿起病迅速、治疗困难，死亡率高，所以对中枢神　经系统严重损伤的病人，应警惕神经源性肺水肿的发生，出现　临床迹象如颅内高压、烦躁、瞳孔改变、呼吸急促、ＳｐＯ　低于正　常范围、气道分泌物增多呈粉红色泡沫痰等，应考虑神经源性　肺水肿，需积极、迅速处理，解除病人缺氧症状。　２．２肺部感染　肺炎是重型颅脑损伤病人最常见的并发症　之一。伤后昏迷较深时，咳嗽及吞咽反射减弱或消失，口腔及　呼吸道分泌物和呕吐物容易误吸或坠积于肺部，很容易发生　坠积性或吸人性肺炎，一旦出现肺炎常较难控制，从而加重脑　缺氧，使病情恶化甚至导致死亡－４ｊ。　本组１９例次发生肺部感染，表现为高热、呼吸道分泌物　增多、两肺呼吸音增粗；Ｘ线胸片示肺纹理增粗。１９例病人均　已作气管切开。发生肺部感染后，加强气管切开的严格管理　及空气的消毒，严格无菌操作，根据医嘱应用抗生素；每０．５—　１　ｈ以化痰液（０．４５％盐水＋盐酸氨溴索＋庆大霉素＋地塞米　松）滴入气管套管内，每次２—３　ｍｌ，明显减轻了肺部感染。经　过积极的处理，１３例患者的肺部感染得到了控制，６例患者治　疗无效死亡。值得注意的是，由于病人昏迷程度深，胃肠道括　约肌松弛，因此进行鼻饲之前，应先抬高床头３Ｏ一４５。，并先将　痰液吸尽，以免发生胃内容物返流，误吸入呼吸道，引起吸人　性肺炎。　２．３术后继发血肿术后继发血肿多发生在手术后６—２４　ｈ　内，脑损伤后脑局部ＤＩＣ是再出血的重要因素；此外，术后早　期意识恢复过程中出现躁动，易使颅内压和血压波动幅度大，　脑血管扭曲变形，导致再出血　。本组有５例发生颅内再出　血，表现为术后一段时间后意识障碍加重、出现一侧瞳孔散　大，对光反应消失、血压升高、脉搏缓慢，经颅脑ＣＴ检查证实　是颅内再出血，立即做好再次手术的准备，其中２例经再次手　术清除血肿，解除了脑受压；另３例由于出血量大及广泛脑挫　裂伤导致严重的脑水肿，发生枕骨大孔疝，呼吸、循环功能衰　竭而死亡。　术后应注意观察病人的意识、生命体征、瞳孔及肢体活动　情况、引流液的颜色、量、性状；术后血肿需与术后脑水肿鉴　别，脑水肿一般在术后２～４　ｄ达高峰，比血肿症状出现晚。　２．４应激性消化道出血消化道出血是重型颅脑损伤后常　见并发症之一，文献　报告其发生率为１６％～４７％，严重颅脑　损伤的消化道应激性黏膜病变发生率高达９０％以上，多数属　于亚临床期，不发展为出血。发生原因为颅脑损伤后应激反　应及应用糖皮质激素，促使胃酸及胃蛋白酶分泌增多，同时交　感神经兴奋使胃黏膜处于缺血状态，二者共同作用引起胃黏　膜糜烂、溃疡。消化道出血多见于弥漫性脑损伤，尤其是丘脑　下部和脑干损伤者　Ｊ。本组患者３３例术后常规使用奥美拉　唑、西米替丁、潘托拉唑等药物，７２　ｈ后留置胃管，鼻饲营养流　质，使胃黏膜处于保护状态。本组有４例发生应激性胃肠道　出血，从胃管内抽出大量的咖啡色胃内容物，排柏油样便，呃　逆，腹胀，肠蠕动减慢，血尿素氮上升。经胃肠减压，应用血凝　酶、氨甲环酸等止血药，以去甲肾上腺素加入１００　ｍｌ冰盐水中　进行洗胃，经胃管注入云南白药，输血等积极的处理后，１例病　人的胃肠道出血得以控制，３例病人治疗无效死亡。　维普资讯 http://www.cqvip.com

６１０　Ｇｕａｎｇｘｉ　Ｍｅｄｉｃａ２　Ｊｏｕｒｎａ２，Ａｐｒ．２００８，Ｖｏ１．３０。Ｎｏ．４　参考文献　［４］　易声禹，只达石．颅脑损伤诊治［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，　２０００：８６—８８．　［１］吴波．重型颅脑损伤并出血休克的诊治体会［Ｊ］．广西医学，　［５］　马之品，冯东侠，陈锦清，等．颅脑损伤术后颅内再出血９４例相　２００５，２７（１０）：ｌ　５７７一ｌ　５７９．　关因素分析［ｊ］．南通医学院学报，１９９５，ｌ５（１）：７７—７８．　［２］江基尧，朱诚．现代颅脑损伤学［Ｍ］．上海：第二军医大学出版社，　［６］顾洪库，车万民，罗睿，等．重型颅脑损伤严重并发症的预防及　１９９９：３７１．　治疗［Ｊ］．中华神经外科杂志，２０００，１６（２）：ｌ１２．　［３］王世英．神经源性肺水肿２例护理［Ｊ］．护理杂志，２０００，　（收稿日期：２００７—１２—０６修回日期：２００８—０ｌ—ｌ５）　ｌ７（２）：５３—５４．　供血动脉栓塞骨盆肿瘤切除术ｌ６例的护理　陈琼芳梁斌唐四桂　（广西壮族自治区人民医院骨科，南宁市５３００２１）　【关键词】　骨盆肿瘤；骨盆肿瘤切除术；动脉栓塞；护理　【中图分类号】　Ｒ　４７３．６；Ｒ　７３８．１　【文献标识码】　Ｂ　【文章编号】０２５３－４３０４（２００８）０４－０６１０．－０２　骨盆肿瘤由于血运丰富或者肿瘤巨大，且与盆腔内外组　２．１．２肠道准备：术前３　ｄ遵医嘱给病人服用链霉素１　ｇ／次，　织器官关系密切，手术难度大，出血多，预后差，极容易发生并　３次／ｄ。术前１　ｄ进食流质饮食，术前晚清洁灌肠，禁食１２　ｈ，　发症甚至休克和死亡，在临床上给治疗和护理都带来了很大　禁饮４～６　ｈ。　的挑战性。我科２００２年５月至２００４年５月收治骨盆肿瘤１６　２．１．３动脉栓塞前的准备：术前１　ｄ遵医嘱给病人进行碘过　例，采用供血动脉栓塞骨盆肿瘤切除术，并通过精心的护理，　敏试验，双侧腹股沟及会阴部备皮，并护送病人到导管室进行　取得了满意的效果。　动脉栓塞手术。　１　临床资料　２．１．４动脉栓塞后的护理：监测血压，密切观察股动脉穿刺　处的出血情况，并加压包扎穿刺点６～１２　ｈ。嘱病人卧床休　本组１６例，男１２例，女４例；年龄３５—５８岁，平均４６．５　息，穿刺侧禁止屈髋２４　ｈ。　岁。脊索瘤７例，骨巨细胞瘤３例，骨转移癌３例，骨肉瘤２　２．２术后护理（１）术后２４　ｈ密切观察生命体征。留置伤口　例，神经纤维瘤１例。发生部位：骶骨９例，髂骨３例，坐骨２　引流管期间，注意保持负压引流的通畅，及时准确记录伤口引　例，耻骨１例，闭孔外１例。手术方法：术前１　ｄ行肿瘤血管造　流液的性质和量。（２）术后常规禁食禁饮，遵医嘱补充足够的　影供血动脉栓塞术，使用ｐｈｉｌｉｐｓ．Ｈ　５０００型ＤＳＡ设备，采用　液体，并注意调节输液速度。待肛门排气后进食流质、半流质　ｓｅｌｄｉｎｇｅｒｓ技术，局麻下经一侧股动脉穿刺插管，引入５Ｆ猪尾　饮食并逐渐过渡到普通饮食。（３）嘱病人卧床１Ｏ～１４　ｄ，协助　导管于腹主动脉分叉处造影以显示肿瘤的供血动脉，然后弓ｌ　其取正确而舒适的体位。密切观察双下肢感觉、活动及血运、　入５Ｆ—Ｃｏｂｒａ或Ｙａｓｈｉｒｏ导管超选择插入需栓塞的肿瘤供血动　肿胀等情况，保持伤口敷料干燥。如伤口疼痛严重者，遵医嘱　脉，造影证实插管正确后，以１．０　ａｒｉｎ×１．０　ｍｍ×１．０　ｍｍ的明　使用止痛药，减轻病人痛苦的及保证足够的睡眠，以利于体力　胶海绵颗粒为栓塞剂对肿瘤供血动脉进行栓塞，必须完全栓　的恢复。（４）预防并发症：定时协助病人翻身，评估皮肤受压　塞所有肿瘤的供血动脉，栓塞术后于２４　ｈ内在全身麻醉下完　情况，防止褥疮的发生：及时清理分泌物，保持会阴部清洁，鼓　成骨盆肿瘤切除术。结果：本组１６例，术后随访１～３年，手术　劲多饮水，以增加尿量，达到冲洗膀胱的目的，以减少泌尿系　区活动后轻度钝痛３例，其余１３例疼痛完全消失，全部病人行　感染的机会；指导病人进行有效咳嗽和深呼吸，必要时遵医嘱　走活动、性功能、排便功能正常，恢复原工作。　给予雾化吸入，使痰液易于咳出，从而达到预防坠积性肺炎的　目的。（５）功能锻炼：在病人能耐受的情况下，指导及鼓励病　２护理　人进行四肢各关节的活动及肌力的训练，活动量循序渐进，以　２．１术前护理　不疲劳为宜。术后２周指导病人下床活动，必要时可借助拐　２．１．１心理护理：骨盆肿瘤，尤其是恶性肿瘤，手术创伤大，　杖行走，活动范围根据个人耐受而定，告诫病人不可操之过　预后差，加之病人受病痛的折磨等原因，心理负担极为严重。　急。本组７例病人在术后第１Ｏ天就能下床活动，９例在术后　因此手术前尽量劝慰病人，嘱病人多想生活中一些开心的事　第１３—１６　ｄ也能下床活动了。　情，并协助医生向病人解释手术的重要性以及术前的各种注　意事项，以取得病人的配合，并尽可能转移病人的注意力，让　３体会　病人保持最良好的心态接受手术【２］。　骨盆肿瘤，尤其是恶性肿瘤，手术创伤大，预后差，加之术