建设单位盖章： 项目编号： 建设工程地址 建设单位 联系人 单位性质 联系地址 周边保护区 施工日期 合资 独资 国有 集体 民营 股份制 联系电话 行业类别 邮编 邮编 水源保护区 准水源保护区 非水源保护区 其他保护区 年 月 日—— 年 月 日 竣工验收申请报告 试生产总结报告 基本材料 竣工验收监测报告 竣工验收申请表格(报告/表/登记卡) 原环保批文(复印件) 排水许可证 可选材料 危险废物处理证明 其他材料 申报材料 （””内打钩） 竣工验收 备注： 行政许可送达方式： 邮寄 自行领取 其他送达方式 备注：本表须递交一式两份（原件）；国家涉密项目需在各申报材料上标注密级。
上海环保局制2010-4
声明：特此确认，本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。我/我
单位承诺对所提交材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。
（建设单位盖章）
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