工伤事故报告书

工 傷 事 故 報 告 書

填表日期： 年 月 日 表格編號： 部門 進廠日期 事故日期 工號 姓名 身份證號 年 月 日 時 分 事故地點 現場主管 工種 工齡 性別 見證人 傷害原因 口 機械傷害 口 物品傷害 口 刑事傷害 口 交通事故 口 其他_______ 傷害部位 口 肢體 口 頭頸 口 胸部 口 腹部 口 五官 口 肌膚 口 中毒 口 其他_______ 事 故經過損失估計 工時 口 沒有作業標準書 口 作業標準書不完整 口 沒有遵守作業標准書 口 5S不良 口 沒有用防護具 口 沒有檢查工具、設備 口 其它 人： 機： 法： 環： 小時 經濟損失 口 設備故障 口 沒有實施安全教育 口 危險預知訓練不足 口 技術經驗不足 口 盲目自信 口 好奇 口 違反安全規定 口 睡眠不足 口 身體不適 口 爭強好勝 口 思想不集中 口交通事故 元 傷害原因 傷害原因分析 採取糾正措施 班組長(填表人)：

工傷事故報告書

智宝电子(东莞)有限公司 页次:2/2 預防措施責任處罰及備注：

1、 發生工傷事故部門在工傷發生後24小時內提交工傷事故報告書及相關責任人的處罰報告交行政部 2、 工傷事故部門填寫部分應按要求及時、準確、完整填報，不得遲報、漏報、謊報或瞞報 3、 工傷事故報告書簽核後，由行政部原件存檔，工傷事故部門影本存檔

部門意見行政部處理意見 總經理批示 1、工傷假： 天(具體時間： 年 月 日 時至 年 月 日 時止)，總共休假： 天結案登記 主 任 ： 副總/協理 ： 傷害狀況：口劃傷 口燙傷 口扭傷 口壓傷 口骨折 口斷指 口死亡 口其它 傷害程度：口輕微 口輕 口重 口嚴重 口其它 1、是否有參加社會保險？口 工傷 口 養老 口 其他_________ 2、是否按工傷處理？ 口 是 口 否 3、是否住院或門診？ 口 住院 口 門診 4、依據《工傷事故管理辦法》、《工傷保險待遇》、醫院《疾病診斷證明書》醫囑意見，准許工傷醫療期 ：________天，准工傷假： 天。(具體時間： 年 月 日 時至 年 月 日 時止） 5、首次醫療費： 元，預估總共醫療費： 元 經(副)理： 工傷管理員： (具體時間： 年 月 日 時至 年 月 日 時止) 2、实报医疗费（医药费用： 元，差旅费用： 元，其他费用： 元。） 3、其它： 工傷事故報告書