姓 名 身份证号 所学专业 毕业院校 工作单位 职 务 技术职称 手 机 通讯地址 性 别 最高学历 照片 工作状态 电 话 E—mail □ 离退 □ 在职 邮 编 从事专业关键词（4至5个） 专家简介 （专家学习经历：从业经历；专长；专业领域研究或工作成就，包括学术论文、科研成果、发明创造、项目等。500字以内） 本人意见 （是否同 意） 签名： 年 月 日 地方科协 意见 地方科协盖章： 年 月 日 中国科学 技术咨询 服务中心 意见 盖章： 年 月 日 备注
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