补偿申报汇总表

申报单位（盖章）： 20 年 月 日 补偿范围内 补偿类别 人次数 住院费总额 住院补偿额 住院费总额 本次申报期间：20 年 月—20 年 月，共 张住院补偿申报明细表 新农合经办人： 定点医院负责人：

附申报明细表

汇总表1 文登市新农合住院补偿申报汇总表

申报单位（盖章）： 20 年 月 日 补偿范围内 补偿类别 人次数 住院费总额 住院补偿额 住院费总额 本次申报期间：20 年 月—20 年 月，共 张住院补偿申报明细表 新农合经办人： 定点医院负责人：

上报

汇总表1 文登市新农合住院补偿申报汇总表

申报单位（盖章）： 20 年 月 日 补偿范围内 补偿类别 人次数 住院费总额 住院补偿额 住院费总额 本次申报期间：20 年 月—20 年 月，共 张住院补偿申报明细表 新农合经办人： 定点医院负责人：

申报单位留存

汇总表2 文登市新农合家庭账户申报汇总表

申报单位（盖章）： 20 年 月 日 补偿范围内 补偿类别 人次数 医药费总额 家庭账户补偿额 医药费总额 本次申报期间：20 年 月—20 年 月，共 张家庭账户申报明细表 新农合经办人： 定点医院负责人：

附申报明细表

汇总表2 文登市新农合家庭账户申报汇总表

申报单位（盖章）： 20 年 月 日 补偿范围内 补偿类别 人次数 医药费总额 家庭账户补偿额 医药费总额 本次申报期间：20 年 月—20 年 月，共 张家庭账户申报明细表 新农合经办人： 定点医院负责人：

上报

汇总表2 文登市新农合家庭账户申报汇总表

申报单位（盖章）： 20 年 月 日 补偿范围内 补偿类别 人次数 医药费总额 家庭账户补偿额 医药费总额 本次申报期间：20 年 月—20 年 月，共 张家庭账户申报明细表 新农合经办人： 定点医院负责人：

申报单位留存

汇总表3 文登市新农合门诊统筹补偿申报汇总表

申报单位（盖章）： 20 年 月 日 补偿范围内 补偿类别 人次数 医药费总额 门诊统筹补偿额 医药费总额 本次申报期间：20 年 月—20 年 月，共 张门诊统筹补偿申报明细表 新农合经办人： 定点医院负责人：

附申报明细表

汇总表3 文登市新农合门诊统筹补偿申报汇总表

申报单位（盖章）： 20 年 月 日 补偿范围内 补偿类别 人次数 医药费总额 门诊统筹补偿额 医药费总额 本次申报期间：20 年 月—20 年 月，共 张门诊统筹补偿申报明细表 新农合经办人： 定点医院负责人：

上报

汇总表3 文登市新农合门诊统筹补偿申报汇总表

申报单位（盖章）： 20 年 月 日 补偿范围内 补偿类别 人次数 医药费总额 门诊统筹补偿额 医药费总额 本次申报期间：20 年 月—20 年 月，共 张门诊统筹补偿申报明细表 新农合经办人： 定点医院负责人：

申报单位留存

汇总表4 文登市新农合慢性病特殊病种门诊补偿申报汇总表

申报单位（盖章）： 20 年 月 日 补偿范围内 慢特病门诊 补偿类别 人次数 医药费总额 医药费总额 补偿额 本次申报期间：20 年 月—20 年 月，共 张慢性病门诊补偿申报明细表 新农合经办人： 定点医院负责人：

附申报明细表

汇总表4 文登市新农合慢性病特殊病种门诊补偿申报汇总表

申报单位（盖章）： 20 年 月 日 补偿范围内 慢特病门诊 补偿类别 人次数 医药费总额 医药费总额 补偿额 本次申报期间：20 年 月—20 年 月，共 张慢性病门诊补偿申报明细表 新农合经办人： 定点医院负责人：

上报

汇总表4 文登市新农合慢性病特殊病种门诊补偿申报汇总表

申报单位（盖章）： 20 年 月 日 补偿范围内 慢特病门诊 补偿类别 人次数 医药费总额 医药费总额 补偿额 本次申报期间：20 年 月—20 年 月，共 张慢性病门诊补偿申报明细表 新农合经办人： 定点医院负责人：

申报单位留存

汇总表5 文登市新农合体检补偿申报汇总表

申报单位（盖章）： 20 年 月 日 补偿类别 人次数 检查项目 体检补偿额 本次申报期间：20 年 月—20 年 月，共 张体检补偿申报明细表 新农合经办人： 定点医院负责人：

附申报明细表

汇总表5 文登市新农合体检补偿申报汇总表

申报单位（盖章）： 20 年 月 日 补偿类别 人次数 检查项目 体检补偿额 本次申报期间：20 年 月—20 年 月，共 张体检补偿申报明细表 新农合经办人： 定点医院负责人：

上报

汇总表5 文登市新农合体检补偿申报汇总表

申报单位（盖章）： 20 年 月 日 补偿类别 人次数 检查项目 体检补偿额 本次申报期间：20 年 月—20 年 月，共 张体检补偿申报明细表 新农合经办人： 定点医院负责人：

申报单位留存

一共五种新农合申报汇总表，每种一式三联，纸张大小为A4纸的三分之一。请各新农合定点医院打印使用。其中表5体检申报汇总表填报的项目为60岁以上参合老年人体检项目。

文登市农村合作医疗管理办公室

2009年3月16日