呼吸系统总结

整理：郜、langkong0731；排版：chen_iaoyan

慢支：临床上以反复发作的咳嗽、咳痰、或伴喘息为特征。每年发作3个月，且连续2年或以上。并排除心，肺和其他疾患时可诊断。

可并发阻塞性肺气肿→肺动脉高压→肺源性心脏病。

阻塞型肺气肿（肺气肿COPD）：临床上以逐渐加重的呼吸困难为特征

二病因和发病机制

2慢支的临床分期

积（FEV1）/用力肺活量（FVC）降低↓（＜70％）

4合并肺气肿时：尚有残气容积增加↑，残气容积（RV）/肺总量（TLC）＞40％对诊断阻塞性肺气肿有重要意义3慢性支气管炎时：当小气道有明显阻塞时，最敏感的肺功能检查指标是一秒钟用力呼气容

六诊断与鉴别诊断

三肺心病

四、实验室和其他检查

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PCP主要的治疗药物首选复方磺胺甲基异恶唑（SMZ），疗程21天，如果合并明显的低氧血症，需静脉用药，同时加用糖皮质激素。

第6节肺脓肿

，估计不易闭合者；②大咯血经内科治疗无效；③伴有

支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸冲洗脓液疗效不佳者④支气

管阻塞，如肺癌

第7节肺结核

肺结核分型

内科11

原发性肺结核（原发综合肺门淋巴结肿大

好发于上叶底部、下叶上部，淋巴管炎、淋巴结炎、原发灶、哑铃状改变

继发性肺结核—无肺门淋巴结肿大

好发于锁骨上下（肺尖处）、

血行播散型肺结核—大小不等、密度不同、分布不均的粟粒状阴影

浸润型肺结核——成人继发性肺结核最常见

型好发于锁骨上下（肺尖处）

慢性纤维空洞型肺结核——①后壁空洞、②垂柳征（肺门上提，肺组织纤维条索）

肺结核临床表现——①低热+②盗汗，干咳，咯血（支扩——反复咯血）

肺结核早期检查方法——_线检查

肺结核确诊——痰找结核杆菌

硬结平均直径＜5mm为阴性，5～9mm为一般阳性(+)，10～19mm为中度阳性(++)，≥20mm或不足20mm但局部有水疱、坏死、淋巴管炎均为强阳性(+++)。如果PPD试验阳性，仅表示有结核感染，并不一定患病；但呈强阳性时，常提示有活动性结核灶。

化疗原则：

对活动性肺结核必须早期、规律、全程、适量、联合

异烟肼（H）——每天剂量300mg，周围神经炎（维生素B6吡哆醇）

利XX（R）——每天剂量8—10mg/kg，体重50kg以下450mg，50kg以上600mg顿服同时可以治疗麻风病的抗结核药

吡嗪酰胺（Z）——高尿酸血症，痛风者不能用

乙胺丁醇（E）——球后视神经炎

链霉素（S）——耳毒性、前庭功能损害、肾毒性

每日用药方案——2HRZE/4HR

间歇用药方案——2H3R3Z3E3/4H3R3

少量咯血——卧床休息

中等量咯血——患侧卧位，防止病灶扩散，垂体后叶素

大咯血——垂体后叶U加入25%葡萄糖液40ml中缓慢静脉注射，一般为分钟，然后将垂体后叶素加

入5%葡萄糖液按0.1U/（kg.h）速度静脉滴注

结核病各个类型的_线特点

1.原发型肺结核：哑铃型

2.血行播散型：呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影

3.浸润性肺结核：小片状或斑点状阴影，可融合形成空洞，云雾状

4.干酪样肺炎（属于浸润性肺结核）：病灶呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞

5.空洞性肺结核：虫蚀样空洞或壁薄的干酪溶解性空洞6.结核球：卫星灶

7.纤维空洞性肺结核：垂柳样

第8节肺癌

肺癌组织分型

内科12

鳞癌——肺癌中最常见

小细胞癌——恶性程度高，对放射和化学疗法虽较敏感，但各型肺癌中预后较差。

腺癌——女性多见

大细胞癌——少见

临床表现—刺激性咳嗽，咯血，

有些肿瘤阻塞较大支气管，出现胸闷、哮鸣、气促、发热、胸痛

压迫膈神经——同侧膈肌麻痹

压迫喉返神经——声音嘶哑

压迫上腔静脉——上腔静脉怒张、皮下组织水肿

侵犯胸膜——胸腔积液

上叶顶部肺癌（Past肿瘤）又称肺钩癌压迫颈交感神经——同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合症（又称纳综合症）

_线检查——①周围型肺癌——肺野周围孤立性圆形或椭圆形块影，块影轮廓不规则，呈小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙，毛刺影，癌肿中心部分坏死液化，见厚壁偏心性空洞，内壁凹凸不平，好少有明显的液平面。②中心型肺癌——肺门阴影。

痰细胞学检查——找到癌细胞可以明确诊断

纤维支气管镜检查——中心型肺癌阳性率高

经胸壁穿刺活组织检查——周围型肺癌阳性率高

手术治疗——肺癌最重要和最有效治疗手段（小细胞癌首选化疗）

化学治疗——小细胞癌

放疗——放疗敏感性由高到低顺序，小细胞癌>鳞癌>腺癌。

第9节肺血栓栓塞症

肺血栓栓塞症——PTE

深静脉血栓形成——DVT

危险因素——原发性危险因素——抗凝血酶缺乏

继发性危险因素——创伤骨折、恶性肿瘤、长期卧床、口服避孕药

PTE临床表现——典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）

呼吸困难+晕厥+循环系统体征（心率增快、血压下降、休克）

DVT临床表现——患肢肿胀、疼痛、皮肤色素沉着、行走后易疲劳或肿胀加重

放射性核素肺通气/灌注扫描——有确诊意义

有气流，有血流——正常

有气流，无血流——肺栓塞

肺动脉造影——诊断PTE的经典与参比方法

溶栓治疗——首选方法

溶栓的时间窗——14天以内

并发症——出血。药物为尿激酶、链激酶

抗凝治疗——肝素、低分子肝素、华法林

第10节呼吸衰竭

有血气分析——有呼吸衰竭

PO2＜60mmHg，伴或不伴PCO2＞50mmHg——呼吸衰竭

PO2＜60mmHg——Ⅰ型呼吸衰竭——肺换气障碍——肺泡与毛细血管之间，肺间质疾病（肺炎、肺纤维化、肺水肿）

PO2＜60mmHg，PCO2＞50mmHg——Ⅱ型呼吸衰竭——肺通气障碍——气道异物堵塞，O2进不来，CO2出不去。内科13

气道阻塞。

肺通气——Ⅱ型呼吸衰竭

肺换气——缺O2

慢性呼吸衰竭病因——①COPD最常见

②通气血流比例失调③肺弥散功能障碍

临床表现——①呼吸困难

②神经症状——①+②肺性脑病，只有①呼吸衰竭

治疗——Ⅰ型呼吸衰竭——高浓度吸氧（＞35%）

Ⅱ型呼吸衰竭——低浓度吸氧（＜35%）持续吸氧

动脉血气分析三步法：

简单地讲，三步法包括：第一步，病人是否存在酸中毒或碱中毒第二步，酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性第三步，如果是呼吸性酸/碱中毒，是单纯呼吸因素，还是存在代谢成分

具体方法如下：

第一步，看PH值，正常值为7.4±0.05。PH≤7.35为酸中毒，PH≥7.45为碱中毒。

第二步，看PH值和PCO2改变的方向。同向改变（PCO2增加，PH值也升高，反之亦然）为代谢性，异向改变为呼吸性。

第三步，如果是呼吸性的，再看PH值和PCO2改变的比例。正常PCO2为40±5mmHg，单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg，则PH值反方向改变0.08±0.02。例如，如果PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么PH值应该是7.48（增加0.08）；如果PCO2为60mmHg（增加20mmHg），则PH值应为7.24（降低20.08）。

如果不符合这一比例，表明还存在第二种因素，即代谢因素。这时，第三步就应比较理论上的PH值与实际PH值，如果实际PH值低于理论PH值，说明同时存在有代谢性酸中毒，反之，如果实际PH值高于理论PH值，则说明同时有代谢性碱中毒。需注意，根据公式推算出来的PH值，可以有±0.02的波动。

例1：病人的PH值为7.58，PCO2为20mmHg，PO2为110mmHg。

第一步,PH值大于7.45，提示为碱中毒。

第二步，PCO2和PH值异向改变，表明为呼吸性。

第三步，PCO2降低20mmHg，PH值应升高20.08（±0.02）即为7.56±0.02，与实际PH值相符，因此该病人为单纯性呼吸性碱中毒。

结论：此病人为单纯性呼吸性碱中毒。

例2：病人的PH值为7.16，PCO2为70mmHg，PO2为80mmHg。

第一步，PH值小于7.35，提示为酸中毒。

第二步，PCO2和PH值异向改变，表明为呼吸性。

第三步，PCO2增加30mmHg，PH值应降低30.08（±0.02）即为7.16±0.02，而该病人的实际PH值恰好为7.16。结论：此病人为单纯性呼吸性酸中毒。

例3：病人的PH值为7.50，PCO2为50mmHg，PO2为100mmHg。

第一步,PH值大于7.45，提示为碱中毒。

第二步，PCO2和PH值同向改变，表明为代谢性。

第三步，不用，因该病人不是呼吸性酸碱平衡失调。

结论：此病人为代谢性碱中毒。

第11节呼吸窘迫综合症与多器官功能障碍综合症

急性肺损伤——ALI

急性呼吸窘迫综合症——ARDS

多器官功能障碍综合症——MODS

内科14

病因——肺外因素——休克、感染中毒症、创伤、烧伤、输血、急性胰腺炎

肺内因素——对肺的直接损伤

发病机制——肺血管内皮和肺泡损害、肺间质水肿

临床表现——最早出现呼吸加快（呼吸窘迫），进行性加重的呼吸困难

PaCO2/FiO2——氧合指数——肺氧合功能指标

PaCO2/FiO2降低——ARDS的必要条件

PaCO2/FiO2正常值——40，ALI≤300，ARDS≤200

治疗——呼气末正压通气（PEEP）不能用痒疗纠正

液体管理——减轻肺水肿——入量<出量

MODS——遭受急性严重感染、严重创伤、大面积烧伤等突然打击后，同时或先后出现2个或2个以上器官功能障碍。

第12节胸腔积液，脓胸

渗出液——胸膜渗透性增加——结核病、感染、膈下炎症、结缔组织病（系统性红斑狼疮）、胸膜肿

漏出液——胸膜毛细血管内静水压增高——

心力衰竭、心包炎、血容量增加、上腔静脉阻塞

——胸膜毛细血管内胶体渗透压降低——低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、肾小球肾炎、粘液性水肿

——右心衰竭、肝硬化、肾病综合征（漏

出液一般为这3种）

血性——中老年人

脓性——感染疾病如金黄色葡萄球菌肺炎

乳糜性——主动脉瘤破裂、胸导管破裂

胸腔积液小于300ml——无症状

胸腔积液大于500ml——出现呼吸困难

少量胸腔积液——30ml，肋膈角变钝

包裹性积液——不随体位改变而移动，呈D字型

渗出液漏出液

外观草黄色、浑浊无色、清晰透明

比重﹥1.018﹤1.018

Rivalta试验阳性阴性

蛋白定量试验﹥30g/L﹤25g/L

细胞计数﹥500_106/L﹤100_106/L

积液/血清总蛋白﹥0.5﹤0.5

积液/血清LDH比﹥0.6﹤0.6

LDH﹥200IU﹤200IU

常见病炎症、感染结缔组织病右心衰、肾病、肝硬化

LDH﹥500U/L提示恶性肿瘤

ADA﹥45U/L提示结核性胸膜炎

急性脓胸

致病菌——肺炎球菌、链球菌（小儿葡萄球菌常见）

急性脓胸——纵膈向健侧移位

慢性脓胸、慢性纤维空洞型肺结核——向患侧移位

胸腔闭式引流术——脓液稠厚不易抽出

经过治疗脓量不见减少，症状无明显改善

发现大量气体，伴气管、食管瘘性脓胸

内科15

慢性脓胸

胸膜纤维板剥除术——较理想的手术

胸膜肺切除术——慢性脓胸合并肺内严重病变

第13节胸部损伤

闭合性气胸——纵膈向健侧移位（大叶性肺炎——纵膈无移位）闭合性气胸——肺压缩＜30%——卧床休息自行吸收

——肺压缩＞30%症状明显——胸

腔穿刺抽气抽1次，每次60ml

开放性气胸——纵隔扑动（健侧与正中摆动）

——开放性变为闭合性，气体引流

——前胸壁锁骨中线第2肋间

液体引流——腋中线与腋后线第