（消石灰）
委托编号 委托单位 工程名称 使用部位 样品数量 产地 项目编号 1 2 3 4 5 备注： 监理单位： 样品状态： 检测项目 CaO+MgO含量 项目 编号 6 7 8 9 10 检测编号 委托日期 取样时间 产品名称 代表批量 检测项目 见证员（签字盖章）: 联系电话： 日期： 取样员（签字盖章）： 联系电话： 日期： 委托检测单位（公章）： 日期： 接样员（签字）： 联系电话： 日期： 注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份。 工程质量检测用表
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