本科生素质拓展学分认定申请表

郑州工业应用技术学院本科生素质拓展学分认定申请表

填表日期： 年 月 日

姓 名 院（系部） 申请项目名称 社会实践 （团委审定） 志愿服务 （团委审定） 勤工助学 （学生处审定） 校外竞赛活动获奖 （教务处审定） 公开发表论文、专利；科研活动项目 （科研外事处审定） 创业实践 （就业创业指导中心审定） 职业生涯规划活动 （就业创业指导中心审定） 职业技能证书 （培训学院审定） 大型文艺活动 （团委审定） 社团活动 （团委审定） 读书活动 （学生处审定） 体育竞赛活动 （公共体育教学部审定） 性别 专业 学号 班 级 联系方式 申请学分分值 申请学分依据（附有关证明材料原件、成果复印件） 审核部门意见 同意 学分 签字（盖章）： 同意 学分 签字（盖章）： 同意 学分 签字（盖章）： 同意 学分 签字（盖章）： 同意 学分 签字（盖章）： 同意 学分 签字（盖章）： 同意 学分 签字（盖章）： 同意 学分 签字（盖章）： 同意 学分 签字（盖章）： 同意 学分 签字（盖章）： 同意 学分 签字（盖章）： 同意 学分 签字（盖章）： 申请学分总值： 申请人（签字）：