贵州省建设工程安全施工措施备案表

贵州省建设工程安全施工措施

备案表

工项目编号:黔（ ）建安[ ]第 号

工程名称: 铜仁义乌小商品城 建设单位：（章） 贵州年利丰置业有限公司 施工单位：（章） 湖南家和建设有限公司 监理单位：（章）铜仁市金鑫工程监理有限责任公司

贵 州 省 建 设 厅 制

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填表说明： 建设工程安全施工措施备案应按本备案表1至表7填写清晰，并提交下列资料： 1、《贵州省建设工程安全施工措施备案表》一式五份；以及表中所列安全责任人员资格证书（上岗证书）复印件（附原件备查）；[盖企业公章] 2、工程中标通知书或直接发包批准通知书,施工合同和监理合同副本复印件。加其企业有效印件； 3、建筑施工企业资质证书、建筑施工企业安全生产许可证复印件；[盖企业公章] 4、监理单位资质等级证书复印件；[盖企业公章] 5、建设单位支付安全生产费用的付款凭证及计划 6、安全防护、文明施工措施费用使用计划； 7、建筑工程意外伤害保险单（复印件1份）；[盖企业公章] 8、《贵州省建设工程施工现场安全监督交底书》已签字盖章 9、施工现场应急救援预案； 10、施工、监理单位的安全管理制度与安全管理人员岗位责任制； 11、安全文明施工监理规划或实施细则; 12、施工现场临时用电方案； 13、施工组织设计或专项安全施工组织设计（方案、措施）。以及危险性较大的分部分项工程专项施工方案（附建筑施工图：一层平面图、标准层平面图、剖面图、正立面图审查完后退回

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一、工程概况 表1

工程名称 工程地址 建筑面积 总高度 铜仁义乌小商品城 工程造价 万元 万元 框架结构 m 4 层 1 层 2014 年8月30日 负责人 联系电话 安全防护文明施谢桥高速公路入口处 工措施费用 60749.93 m2 18.8 m 结构类型 跨度 地上 地下 计划竣工日期 资质等级及资质证书号 壹级 A1014043052166-6/1 向顺祥 总层数 5 层 计划开工日 2014 年11月20日 期 各方主体 建设单位 单位名称 贵州年利丰置业有限公司 湖南家和建设有限公司 施工单位 监理单位 铜仁金鑫工程监理有限责任公司 设计单位 怀化市建筑设计研究院 贵州凯达建设工程勘察有限公司 勘察单位 施工单位安全生产许可证编号 （湘）JZ安许证字[2005]000665-01（4） 3

二、法定代表人委托责任人任命书 表2

建 根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对建设工程安全设 生产负责，并指派 为项目负责人（电话： ） 单 位 本 设栏 计由 单 项 位 目 各 年 月 日 根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对工程施工安全单位（章） 法人代表（章） 话： ）。 指派 为项目设计负责人（证书编号: 电单位（章） 法人代表（章） 年 月 日 根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对设计负责，并责 施生产负责，并指派 陈 明 意 为项目负责人（证书编号：00015883电任 工话： ），指派 彭 绍 西 为项目专职安全员（证书编号: 湘单 单 建安C(2010) 090000031 电话： ）。 位 位 填 写 监监理责任，并指派 罗 其 勇 为项目总监理工程师（证书编号: 理 电话： ） 单 单位（章） 法人代表（章） 位 年 月 日

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单位（章） 法人代表（章） 年 月 日 根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对施工安全生产承担三、建设、监理、施工单位现场

安全责任人员一览表 表3 单位 建设单位 职 务 现场负责人 现场工作 人员 总监理工程师 “三类人员”资格证名资格证编姓 名 考核合格证联系电话 称 号 编号 彭芳光 陈明意 肖 波 陈许文 彭绍西 二级建造师 00015883 湘建安B(2010) 09000174 监专业监理工程理师 单位 专业监理人员 公司分管安全负责人 公司技术负责人 公司安全科负责人 项目负责人 施项目技术负责人 工单安全施工措施位 编制人员 B08093010工程师 500000135 施工员 安全员 1050111002 105051101湘建安C(2010) 185 090000031 项目专职安全员

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四、特种作业人员持证上岗情况 表4

序号 工种 姓 名 证书编号 序号 工 种 姓 名 证书编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 爆破员 滕树三 塔吊司机 塔吊司机 塔吊司机 塔吊司机 信号员 架子工 架子工 5222000100133 黔G0420 13006258 黔G0320 11000045 黔G0420 11011085 粤A04201 渝H0420 13010998 T430522196苏J0220 14000779 T430522197T430522197 李 广 唐秀龙 段少金 赵久刚 2001099T 穆伦军 石忠良 211108314 廖显华 电工 罗宏伟 808180057 电工 肖小勤 604070016 T52203219711 电焊工 杨秀忠 407017314 10551101112 安全员 彭绍西 85 1128JG-ZL13 资料员 雷永琼 E000007 注：特种作业人员包括：电工、焊工、架子工、塔吊司机、起重工、信号工、外用电梯操作工、机械操作工、卫生急救员、安全技术资料员等。

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五、起重机械设备使用计划 表5

序号 设备名称 型 号 QTZ5512 QTZ5010 QTZ80 QTZ63 搭设总数 进场时间 量 产 权 单 位 高度 1 1 1 1 贵州鑫盛建筑机械设备有限公司 贵州鑫盛建筑机械设备有限公司 贵州鑫盛建筑机械设备有限公司 贵州鑫盛建筑机械设备有限公司 安、拆企业名称 广西建工集团建筑积雪制造有限责任公司 广西建工集团建筑积雪制造有限责任公司 广西建工集团建筑积雪制造有限责任公司 广西建工集团建筑积雪制造有限责任公司 1 2 3 4 塔式起重机 塔式起重机 塔式起重机 塔式起重机 2014.3.5 2014.3.5 2014.3.5 2014.3.5 40 33 40 33 注：1、起重机械设备包括：塔式起重机、物料提升机、外用电梯等起重机械设备。 2、吊篮、整体式提升脚手架、摸板等自升式架设施也应列入使用计划。

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六、安全防护用具及用品使用计划 表6

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 用 具 及 用 品 名称 安全帽 安全绳 安全网 一级配电箱 二级配电箱 三级配电箱 漏电保护器 起重机械限位器 安全标示标牌 消防器具 规 格 ASB 腰带4×40×130 保险带φ18×400 单 位 数量 个 根 斤 个 个 个 个 个 幅 套 200 40 300 1 6 10 20 4 50 5 1.8×6 0.8m×0.6m×2.2m 1m×1.2m 500mm×600mm 注：防护用具及用品包括：安全帽、安全网（平网、立网）、安全带、配电箱（总箱、分箱、开关箱）、五芯电缆、漏电保护器、起重机械设备安全限位与制动装置、井架自动平层联锁装置、彩色喷塑钢板、钢结构活动板房、警示标志、消防器材等。

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七、危险性较大的分部分项工程汇总表 表7 危险性较大工程 1、基坑支护与降水工程 基坑支护工程是指开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）并采用支护结构施工的工程；或基坑虽未超过5m，但地质条件和周围环境复杂、地下水位在坑底以上等工程。( ) 2、土方开挖工程 土方开挖工程是指开挖深度超过5m（含5m）的基坑、槽的土方开挖。( ) 3、模板工程 各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等；水平混凝土构件模板支撑系统及特殊结构模板工程 （ ） 4、起重吊装工程。a大型构件b大型设备或设施( ) 5、脚手架工程 a、高度超过24m的落地式钢管脚手架；b、附着式升降脚手架，包括整体提升与分片提升；c、悬挑式脚手架；d、门型脚手架；e、挂脚手架；f、吊篮脚手架；g、卸料平台。( ) 6、拆除、爆破工程 采用人工、机械拆除或爆破拆除的工程。（ ） 7、其他危险性较大的工程 a、建筑幕墙的安装施工；b、预应力结构张拉施工；c、隧道工程施工；d、桥梁工程施工（含架桥）；e、特种设备施工；f、网架和索 膜结构施工；g、6m以上的边坡施工。( ) 8、大江、大河的导流、截流施工。( ) 9、港口工程、航道工程。( ) 10、采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行政许可，尚无技术标准的施工。( ) 1、深基坑工程 开挖深度超过5m（含5m）或地下室三层以上（含三层），或深度虽未超过5m（含5m），但地质条件和周围环境及地下管线极其复杂的工程。( )，专家论证情况（ ）。 2、地下暗挖工程 地下暗挖工程及遇有溶洞、暗河、瓦斯、岩爆、涌泥、断层等地质复杂的隧道工程，专家论证情况（ ）。 3、高大模板工程 水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8m，或跨度超过18m，施工总荷载大于10KN/m２，或集中线荷载大于1510KN/m的模板支撑系统( )，专家论证情况（ ）。 4、30m及以上的高空作业的工程( )，专家论证情况（ ）。 5、大江、大河中的深水作业工程( )，专家论证情况（ ）。 6、城市房屋拆除爆破和其他土石爆破工程( )，专家论证情况（ ）。 应当组织专家组论证工程 注：含有的划“√”没有的划“x”，由总包单位填写，监理单位确认。 总包单位项目部(盖章)： 监理单位（盖章） 年 月 日 年 月 日

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八、郑重承诺

本备案表中涉及的有关资料、文件、证件等，我们对其真实性和可靠性负责，并在施工过程中严格执行，确保安全施工。

建设单位（盖章） 监理单位（盖章）：

法定代表人： 法定代表人： 联 系 人： 联 系 人： （现场代表） （总监理工程师） 电 话： 电 话： 年 月 日 年 月 日

施工单位（盖章）

法定代表人： 联 系 人： 电 话： （项目经理） 年 月 日

（本备案表一式四份，连同《审查意见书》，由建设、施工、监理单位，

施工许可证核发部门和安全监督监机构各存一份）

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