溃疡性结肠炎(中度)临床路径

(县级医院版)

一、溃疡性结肠炎（中度）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。

第一诊断为溃疡性结肠炎(UC)（ICD-10：K51.-01），临床严重程度为中度，临床病程为慢性复发型。

（二）诊断依据。

根据《对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见》（中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组）。 1.临床表现：有持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。病程多在4–6周以上。可有关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现。

2.结肠镜检查：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为：

（1）黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状；

（2）病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡； （3）慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉及桥形黏膜等。

3.钡剂灌肠检查主要改变为： （1）黏膜粗乱和/或颗粒样改变；

（2）肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充

盈缺损；

（3）肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。

4.黏膜病理学检查：有活动期和缓解期的不同表现。 （1）活动期：

①固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；

②隐窝有急性炎细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜；

③隐窝上皮增生，杯状细胞减少；

④可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。 （2）缓解期：

①中性粒细胞消失，慢性炎症细胞减少； ②隐窝大小、形态不规则，排列紊乱； ③腺上皮与黏膜肌层间隙增宽； ④潘氏细胞化生。

5.手术切除标本病理检查：可见肉眼及组织学上溃疡性结肠炎的上述特点。

在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠克罗恩病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上，可按下列标准诊断：

（1）具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步

检查。

（2）具备1项同时，具备2或3项中之任何一项，可拟诊为本病。

（3）如再加上4或5项中病理检查的特征性表现，可以确诊。

（4）初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断溃疡性结肠炎，须随访3–6个月，观察发作情况。

（5）结肠镜检查发现的轻度慢性直、乙状结肠炎不能与溃疡性结肠炎等同，应观察病情变化，认真寻找病因。

临床严重程度的判断：

（1）轻度：腹泻＜4次/日，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常；

（2）中度：介于轻度和重度之间；

（3）重度：腹泻＞6次/日，伴明显粘液血便，体温＞37.5℃，脉搏＞90次/min，血红蛋白＜100g/L，血沉＞30mm/h。

（三）治疗方案的选择。

根据《对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见》（中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组）。

中度溃疡性结肠炎活动期：

1.水杨酸类制剂：可选用柳氮磺胺吡啶（SASP）制剂，每日4g，分次口服；或用相当剂量的5-氨基水杨酸（5-ASA）

制剂。对于直肠或直乙病变为主的患者，可局部给予上述药物栓剂纳肛或灌肠治疗。

2.糖皮质激素：对上述剂量水杨酸类制剂治疗反应不佳者应予糖皮质激素，0.75–1mg/kg/天。对于直肠或直乙病变为主的患者，可局部给予糖皮质激素类药物灌肠治疗。

（四）标准住院日为17–18日。 （五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：K51.-01溃疡性结肠炎疾病编码。

2.符合需要住院的指征：临床严重程度为中度，即介于轻度与重度之间。轻度：腹泻＜4次/日，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常；重度：腹泻＞6次/日，伴明显粘液血便，体温＞37.5℃，脉搏＞90次/min，血红蛋白＜100g/L，血沉＞30mm/h。

3.临床病程符合慢性复发型。

4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血； （2）粪便培养、粪便找寄生虫；

（3）肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查（乙肝五项、HCV抗体、HIV抗体、血型）、血沉、C反应蛋白;

（4）胸片、心电图、立位腹平片、腹部B超； （5）结肠镜检查并活检。

2.不愿接受结肠镜检查或存在结肠镜检查禁忌症的患者，可选择结肠气钡双重造影检查。

3.根据患者情况可选择的检查项目：

（1）粪便找阿米巴，粪便难辨梭菌毒素检测； （2）粪便找结核菌、粪便找霉菌；

（3）自身免疫系统疾病筛查（ANA、ANCA、ASCA）； （4）病毒检测（如CMV、EB、TORCH等）； （5）肿瘤标志物；

（6）胃镜、小肠镜或小肠造影检查（必要时）。 （七）治疗方案与药物选择。 1.水杨酸制剂：

（1）柳氮磺胺吡啶（SASP）：4g/日，分4次服用。对磺胺类药物过敏者禁用，可选择5–ASA类药物。

（2）5–氨基水杨酸类药物（5–ASA）：3–4g/日，分3–4次服用。

2.糖皮质激素：根据结肠镜检查病变范围不同，可采用不同的剂型。

（1）直肠型、直乙型：可给予糖皮质激素保留灌肠。通

常用氢化可的松琥珀酸钠50–100mg，保留灌肠，1–2次/日。

（2）左半结肠、广泛型、全结肠型：对水杨酸类药物反应不好时，可予糖皮质激素，强的松0.75–1mg/kg/日，口服。注意观察皮质激素的副作用并对症处理；防治脏器功能损伤，包括抑酸、补钙等。

3.抗生素（根据病情，不能除外感染时使用）。 4.肠道益生菌制剂。 5.促肠粘膜修复药物。 （八）出院标准。

少渣饮食情况下，便次、便血情况较入院有较好改善，体温基本正常。

（九）变异及原因分析。

经糖皮质激素治疗1周后，如症状无明显改善，便血无减少或发热者则需退出该路径。

（十）参考费用标准：3000-5000元。

二、溃疡性结肠炎（中度）临床路径表单

适用对象：第一诊断为溃疡性结肠炎（ICD-10：K51.-01）中度慢性复发型

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：17–18日 日期 主 要 诊 疗 工 作 住院第1天 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单 □ 初步拟定诊断 □ 对症支持治疗 住院第2天 □ 上级医师查房 □ 完成入院常规检查 □ 观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况 □ 继续对症支持治疗 □ 申请必要的相关科室会诊 □ 完成上级医师查房记录等病历书写 □ 向患者及家属交待病情及其注意事项 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 一/二级护理 □ 患者既往基础用药 □ 发热患者不能除外感染时给予口服或静脉抗生素治疗 □ 肠道益生菌制剂 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 大便常规＋潜血 □ 粪便培养、粪便找寄生虫 □ 其他医嘱 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 一/二级护理 □ 少渣饮食 □ 记大便次数及便量 □ 维持原治疗方案/酌情调整 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规＋潜血 □ 粪便培养、粪便找寄生虫、粪便找阿米巴、粪便找结核菌、粪找真菌 □ 肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白、凝血功能、血型、乙肝五项、HCV抗体、HIV抗体 □ ANCA、ASCA（有条件） □ 粪便难辨梭菌毒素（有条件） □ 胸片、心电图、立位腹平片、腹部B超 □ 其他医嘱 主要□ 介绍病房环境、设施和设备 护理 □ 入院护理评估 工作 □ 宣教 病情□无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名

□ 观察患者病情变化 □ 监测患者生命体征 □ 教会患者准确记录出入量 □无 □有，原因： 1. 2. 日期 住院第3–4天 □ 上级医师查房 □ 观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况 □ 继续对症支持治疗 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 完成病程记录 □ 向患者及家属签署结肠镜检查同意书 住院第5–7天 □ 上级医师查房 □ 观察肠道清洁情况 □ 继续对症支持治疗 □ 完成结肠镜检查 □ 完成结肠镜检查当日病程纪录 □ 观察患者结肠镜检查后体温、症状、大便次数、性状和腹部体征 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 一/二级护理 □ 患者既往基础用药 □ 抗生素治疗 □ 肠道益生菌制剂 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 大便常规＋潜血 □ 粪便培养、粪便找寄生虫 □ 对症支持 □ 便次无增多者，拟次日结肠镜检查 □ 肠道准备 □ 其他医嘱 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 一/二级护理 □ 患者既往基础用药 □ 抗生素治疗 □ 肠道益生菌制剂 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 对症支持 □ 结肠镜检查 □ 其他医嘱 □ 观察患者病情变化 主要 □ 观察患者肠道准备情况 护理 □ 做好结肠镜检查前的宣教 工作 □ 告知患者清洁肠道的重要性 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名

□ 观察患者病情变化 □ 观察患者结肠镜检查后症状、大便次数、便量和性状 □ 注意监测结肠镜检查后的生命体征 □无 □有，原因： 1. 2. 日期 住院第8–9天 □ 上级医师查房 □ 观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况 □ 根据临床、实验室检查结果、结肠镜结果和既往资料，进行鉴别诊断和确定诊断 □ 根据其他检查结果判断是否合并其他疾病 □ 注意观察药物治疗的副作用，并对症处理 □ 完成病程记录 长期医嘱（结肠镜检查后酌情调整治疗）： □ 直肠型、直乙型： ◆ 柳氮磺胺吡啶1g Qid或美沙拉嗪1g Qid 口服 ◆ 柳氮磺胺吡啶栓剂 0.5g置肛或美沙拉嗪灌肠液4g，灌肠，分1–2次/日；或氢化可的松琥珀酸钠50–100mg，灌肠，1–2次/日 □ 左半结肠型、广泛型、全结肠型： ◆ 柳氮磺胺吡啶1g Qid或美沙拉嗪1g Qid 口服 ◆ 既往服用水杨酸类药物效果不佳者，加用强的松0.75–1.0mg/kg/d □ 抗生素治疗 □ 肠道益生菌制剂 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 复查血常规、尿常规 □ 复查大便常规＋潜血 □ 对症支持 □ 其他医嘱 住院第10–16天 □ 上级医师查房 □ 观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况 □ 根据临床、实验室检查结果判断治疗效果 □ 注意观察药物治疗的副作用，并对症处理 □ 完成病程记录 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 直肠型、直乙型： ◆ 柳氮磺胺吡啶1g Qid或美沙拉嗪1g Qid 口服 ◆ 柳氮磺胺吡啶栓剂0.5g置肛或美沙拉嗪灌肠液4g，灌肠，分1–2次/日；或氢化可的松琥珀酸钠50–100mg，灌肠，1–2次/日 □ 左半结肠型、广泛型、全结肠型： ◆ 柳氮磺胺吡啶 1g Qid或 美沙拉嗪 1g Qid ◆ 既往服用水杨酸类药物效果不佳者，加用强的松0.75–1.0mg/kg/d □ 停用抗生素治疗 □ 肠道益生菌制剂 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 复查血常规、肝肾功能、ESR、CRP □ 复查大便常规＋潜血 □ 对症支持 □ 其他医嘱 主要 □ 观察患者病情变化 □ 观察患者病情变化 护理 □ 向患者讲解有关口服用药的注意事项 □ 向患者讲解有关口服用药的注意事项 工作 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名

□无 □有，原因： 1. 2. 日期 主 要 诊 疗 工 作 住院第17–18天 （出院日） □ 上级医师查房，进行评估，确定有无并发症情况，明确是否出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 向患者交代出院后的注意事项，如：饮食、药物用量与用法、返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 重 点 医 嘱 出院医嘱： □ 出院带药 □ 定期门诊随访 □ 监测血常规、大便常规＋潜血、肝肾功能、尿常规 主要□ 指导患者办理出院手续 护理 □ 做好出院后的用药及生活指导 工作 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名