西方国家医疗卫生改革的五大趋势_以英国_美国和德国为例

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西方国家医疗卫生改革的五大趋势

———以英国、美国和德国为例

解亚红

[摘　要]从上个世纪80年始,西方国家相继进行了医疗卫生服务领域的改革。作为不同的卫生管理体

3

制的代表,英国、德国和美国的改革无疑较别的国家的改革有着更为深远的意义和影响。本文对它们改革中的共同点进行概括和分析,以期对其经验有所了解并对我国的卫生改革有所启发。

[关键词]卫生改革;卫生服务;内部市场;伙伴关系

[中图分类号]R1971322　　[文献标识码]A　　[文章编号]1006-0863(2006)05-0109-04

英国、美国和德国实行的是三种截然不同的卫生:在英国,直接控制和经营卫生服务机构并为其提供经费,是典型的导向型;在美国,对卫生服务的管理作用有限,是典型的市场导向型;在德国,和社会共同承担卫生领域的组织与管理职责,但提供的是间接的管理与控制,其主要作用是规范而不是经营,属于社会导向型。因此,各国的卫生改革也呈现出不同的特点。尽管如此,它们的改革仍有许多共同的地方,这主要体现在严格控制医疗费用的增长、通过竞争提高服务质量、强调合作伙伴关系、重视基本卫生服务、强调患者和公民的参与等五个方面。

一、严格控制医疗费用的增长由于人口的老龄化,各国的疾病谱由传染性疾病向心脏病、肿瘤、脑血管疾病等慢性病转变,加之医疗过程中越来越多地使用昂贵的CT扫描、核磁共振、器官移植等高新技术,各国的医疗费用支出一路飙升。根据经合组织1997年的统计数据,在29个经合组织成员国中,有11个国家的医疗保健支出占国民生产总值的比例超过了8%,其中,美国13.9%,德

[1]

国10.7%,瑞士10%,法国9.6%,加拿大9.2%,而在60年代,这一比例在绝大部分国家都不会超过5%。高额的医疗

费用支出引发了许多社会的、经济的和政治的矛盾,成为引发西方国家医疗卫生改革最主要的动因,而严格控制医疗费用的增长,降低医疗开支无疑成为各国卫生服务改革的主要目标之一和共同的特点之一。

德国控制医疗费用的措施包括制定药品参考价格、控制药品的使用、改革报销办法、医生数量、实行预算封顶等。

1988年通过的改革法主要内容就是制定药品参考价格制度,疾病基金会按固定价格支付药品的费用,以参考价格为费用

补偿的上限,超过部分由病人自负。他们还改革了费用报销办法,增加了病人自付费用的范围,了医院和门诊医生在

[2]治疗、用药和康复等方面的费用支出。1993年,德国开始对医疗卫生部门实行全面的预算封顶,规定所有医疗卫生费

用,包括住院治疗费用、门诊治疗费用以及疾病基金会的管理费用等,其上升幅度不得超过疾病基金会所收的保险金总额,同时严格门诊医生的处方费用,规定超额部分从医生的工资收入中扣除。另外还开业医生的数量,调整医生的数量结构,保证卫生资源的高效利用。

值得注意的是,德国在控制医疗费用、增加病人自费范围的同时也规定了个人支付的上限。例如,尽管所有的保健服

3本文为国家社科基金项目(项目编号03BTJ012)的研究成果之一。收稿日期/2006-03-01

作者简介/解亚红(1966-),女,山西洪洞人,北京大学管理学院博士生,主要研究方向:公共管理、卫生改革。

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务都要交纳10%的费用,并且不能低于5欧元,但最高不能超过10欧元;每位加入疾病基金会的会员支付的年度费用不

[3]

能超过其总收入的2%,慢性病患者的支付上限是其总收入的1%。这样患者基本上不存在就医负担过重问题。

就美国而言,医疗费用开支庞大和卫生服务缺乏公平性一直是困扰其医疗卫生服务的两大问题。为了控制卫生费用的增长,力量介入卫生管理,1965年开始为65岁以上的老年人提供医疗照顾(Medicare),为生活在贫困线以下的穷人提供医疗救助(Medicaid)。另外,国会还分别于1983年和19年通过了抑制医疗照顾费用和医生服务费用的改革法案,各州也在70年代以后对医院规定了统一的收费标准。最典型的是形成了管理式医疗(ManagedCare)。所谓管理式医疗,简单来说,就是指融医疗保险与医疗服务为一体的组织形式,它既接受投保人的保险,又为投保人提供医疗服务,目的是由医疗服务的提供者本身来承担风险,以消除在二者分离的情况下由于“信息不对称”容易衍生的“道德风险”和“逆选择”等弊端。管理式医疗在美国被看作是“替代性医疗服务制度”。与传统的服务制度相比,它减少了医疗的数量和强度、更愿意采用较低费用的治疗、鼓励使用有效的预防医疗、节省了管理成本、病人候诊时间和住院时间都有明显减少,受

[4]到了患者的欢迎。

二、通过竞争提高服务质量

在北欧诸国以及英、法、德、意等国家,由于强调医疗是公民权的组成部分,国家有义务提供全面、普及性的健康服务,这在保证了就医公平性的同时却因为资金预算的和医疗部门官僚化的管理等原因造成了医疗部门对患者的要求反应不灵敏、服务质量不高等现象。另外,随着社会的进步和信息的发达,人们对医疗服务的期望也越来越高,个性化、人性化的服务要求越来越突出,愈加凸现了传统单一化服务的缺陷和不足。于是,通过加强竞争来提高服务质量成为各国较为普遍的改革措施。

英国是西方第一个向全体国民免费提供卫生保健服务的国家。它于1948年建立了国家卫生服务制度(NHS),经费主要来源于国家税收,全体国民享有免费的医疗保健服务。50多年来,国家卫生服务制度一直是英国的骄傲,它以远远低于其它大多数发达国家的卫生支出(仅占国内生产总值的7%左右)取得了与它们大致相当的卫生和健康水平。但它的主要问题是效率不高,患者排队等候治疗的时间长。为了改变这种状况,他们的改革主要是建立“内部市场”,以通过竞争提高服务的效率,减少患者的排队时间。所谓“内部市场”,是将卫生服务的购买者与提供者分离,使以前的医疗管理机构与服务机构(即医院)之间的责任关系变成了买方与供方之间的合同关系。其中主要的买方与供方各有三家:买方是地区卫生局、家庭卫生服务局和全科医生基金持有者,供方是公立医院、私立医院和全科医生。买方与供方之间的合同包括了NHS内部合同(地区卫生局与本地区之外的医院、全科医生与医院之间的合同)、管理预算合同(地区卫生局与所属医院之间的合同)和地区卫生局与私

[5]

立医院的合同三种形式。这样,公立医院之间、公立医院与私立医院之间、私立医院之间为了取得合同自然会相互竞

争,从而有利于服务质量的提高。可见,尽管英国实行的是导向型的卫生,但这并不妨碍它们在卫生服务的提供者之间实行市场化的竞争。

在扩大竞争方面,德国的主要做法有:一是开放绝大多数疾病基金组织,允许投保人根据自己的意愿自由选择。过去,德国法定的医疗保险机构实行的是分类原则,即按地区和行业划分为类:地方保险、企业保险、手工业保险、农业保险、白领职工自愿保险、蓝领工人自愿保险、海员保险、矿工保险。这些保险的管理机构就是疾病基金会,它是在经济上和组织上自主的法人团体。分类管理的疾病基金组织的特点具有明显的封闭性,个人自由选择的机会很少。为了改变这一局面,1993年的改革法规定,原来的疾病基金组织必须对所有的投保者开放(海员等个别行业的基金组织除外),允许投保人自由选择投保的基金组织,从而为各个基金组织吸引投保者、开展竞争创造条件。二是通过基金组织的重组加强买方的力量,鼓励小的、地方性疾病基金组织合并,以发挥规模优势。三是支持以保费的高低作为竞争的主要手段,并以此来评估基金经营的优劣。德国法律规定,基金组织必须自负盈亏,并保持资金的收支平衡,不给任何补贴,基金组织也不得以盈利为目的,只能收取规定比例的管理费。因此,基金组织往往会更积极主动地代表需方去加强对供方

(医师和医院)的费用控制,同时降低自己的管理成本,从而降低支付费用,并能以较低的保险费率去吸引更多的参保人。

三、强调合作伙伴关系

强调团队合作与伙伴关系是近年来西方国家公共服务领域普遍的趋势,卫生服务亦不例外。在英国,1997年工党执政后认为,医疗服务的供方与买方应该保持分离,供方之间除了加强竞争以提高效率外,也应形成一种伙伴关系,这样才有利于为患者提供连续性和综合性的卫生服务,减少无序竞争,形成广泛的协调。因此,英国目前的改革方向是强化伙伴意识,提倡卫生服务以社区为范围进行协调发展。1997年,英国制定了“初级保健导向的国家卫生服务”计划,要求卫生

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服务和社会服务能更有效地协同工作,同时加强了地方和国家卫生服务机构的合作,规定卫生系统的绩效管理职能由地方卫生当局和NHS的地方机构共同负责,后者负责的计划、解释和实施,监督地方的改革项目;而前者则为绩效管理的实施提供来自地方的大量信息数据。

美国的卫生服务尽管是典型的市场导向,但20世纪80年代末和90年代初也开始加强合作。美国医院联合会于90年代前期通过了“医疗卫生改革原则”,其核心是“医疗卫生的提供应该进行重组,建立社区医疗网络,通过规范竞争实现以下目标:提高所服务社区的健康状况;提供全方位的、高质量的卫生服务;通过不同的提供者之间的合作保证卫生服

[6]务的连续性;简化医患之间的互动,提高服务效率。”重组改革围绕建立社区医疗网络,提出卫生服务提供者之间以及

医疗服务系统、公共卫生部门与社区相关机构如学校、地方、公民组织、社会服务机构、教会、邻里等要形成合作伙伴。他们的利益尽管各不相同,但却应围绕社区卫生网络的价值和目标,共同服务于所在社区的卫生保健工作。例如,成立于

1993年的俄勒冈健康合作体系,其成员包括了俄勒冈蓝盾/蓝十字(保险公司)、俄勒冈医科大学、波特兰州立大学、俄勒

冈卫生研究所、波特兰公共学校(thePortlandPublicschools)、俄勒冈初级保健协会、传统医学组织、波特兰-Mult2

nomah发展委员会等。该合作体系的使命是支持并促进有利于所有社区利益相关者的健康行为,提高波特兰整个地区的

健康水平。类似的合作关系在其它许多地方也在逐步建立。

值得注意的是,卫生服务领域对合作的强调是公共服务领域治理模式的具体体现。学界一般把公共服务的提供方式分为三种类型:科层制、市场和治理模式。20世纪70年代末期以前,科层制是主要的服务提供模式;80年代和90年代,随着新公共管理思想的兴起,市场和竞争模式日渐兴盛,看不见的手在公共部门的作用日益加大;90年代后期,治理模式方兴未艾,社区、非营利组织、营利组织成为了重要的合作伙伴。更重要的是,这种合作关系是通过非正式的、平等的

[7]方式实现的,信任、利他、互利等因素在其中发挥了积极的作用。这种模式“比市场模式温馨,比层级模式自由”,因此

受到了人们的欢迎。这种新型合作据以建立的基础不是责任关系,也不是契约关系,而是平等的伙伴关系,这为卫生服务

[8]改革开辟了一条新的途径。

四、重视基本卫生服务

全球范围内医学模式的转变导致了对基本卫生服务工作的重视。随着社会的进步与医学科学的发展,单纯生物医学模式的概念已不能解释人类健康与疾病的全过程。1977年美国精神病学家恩格尔(G・L・Engel)教授正式提出生物-心理-社会医学模式的概念,为医学界所接受。这一模式认为,导致疾病的原因不仅仅有生物因素,更有社会的、心理的、精神的、环境的等多种因素,尤其是慢性疾病更是如此。所以,对疾病的治疗也应是全方位的,不能单纯依靠综合性的医院和日益先进的医疗设施。事实上,有些医生认为,人们大部分的疾病是不需要在医院进行治疗的,只有10%的疾病需

[9]

到现代化的大医院救治。良好的生活方式、及时的保健服务、尽量减少危险因素对个人的健康作用比医院更加重要,这

些方面不是在大医院而是在社区和家庭通过基本卫生保健服务的提供获得的。因此,各国对以社区为基础的基本卫生服务日益重视。

与传统的以医院为基础的专科治疗服务不同,以社区为基础的基本卫生服务是为本社区内的所有居民提供健康教育、疾病预防、日常诊断和治疗、康复、保健和计划生育服务的新型的卫生服务方式,其特点是:强调以人的健康为中心,而不是以疾病为中心,医生与患者是合作伙伴关系;为人们提供的是持续性而非即时性的服务;以家庭、社区而不是医院为基础对患者进行照顾;为病人提供的是方便、及时、价格低廉的可及性服务。总之,基本卫生服务是一个国家卫生保健体系的门户和基础,它的服务使病人就医时在地理上是接近的、使用上是方便的、价格上是适宜的、关系上是亲近的,有着专科治疗所不具备的诸多优势,因而得到了各国普遍的重视,日益成为卫生服务发展的方向。

英国作为社区卫生服务的发源地,在西方发达国家中,以最少的卫生支出取得了与别的国家相当的卫生结果,其成功经验得到了世界的关注。在美国,为个人、单位或社区提供健康服务是社区医院、卫生服务机构以及其它机构的新内容。据悉,美国太平洋联合铁路公司自1987年为员工提供健康管理服务以来,通过控制高血压、高血脂、吸烟等10个危险因素,每年节省医疗支出近4000万美元。夏威夷医疗保险公司开展“健康通行证”计划后,参保人员每年可为该公司节约医药开支440万美元。研究发现,通过消除不健康的饮食习惯、缺乏体育锻炼和吸烟等潜在病因,在过去30年里,美国、

[10]英国及澳大利亚等国家心脏病患者死亡率下降了70%。

五、强调患者、公民和社区的参与

强调患者和公民参与既是新的医学模式的要求,也代表了一种新的卫生发展模式和管理途径。参与不只是要求患者在接受服务时有充分的知情权,公民和社区来介入设计卫生发展,而是要求许多组织和个人参与到卫生领域的各个方

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面———卫生问题的确认、卫生筹资、和制度设计、服务监督和结果评估等。这其实代表了一种新的服务理念和管理途径。正如英国在“地方的声音”议程中指出的,“在地方卫生服务的过程中积极听取公众的声音需要一种完全不

[11]同的(管理)途径……需要从一次性解决问题的方法转向当地居民可以持续介入卫生服务全过程的方法。”

参与不是实现卫生目标的工具,不是让患者或社区为卫生服务做出“贡献”,不是“自上而下”地被动服从。参与的精髓在于参与本身,参与本身就是目的。通过参与,当地居民的需要得到满足,能力得以建立,发展得以保证。这样,参与就不只是一种管理技术,它还是一种居民直接参与社会和卫生发展的发展途径和管理途径。这种途径不同于传统的行政模式,它需要的是新理念和新方法,赋权给人民,开发他们的知识、技能、自信和社会资本,为自身的健康承担责任。

美国在这方面有很多成功的探索,俄勒冈的健康计划即是影响较大的例子之一。在州财政投入有限的情况下,为了保证所有的俄勒冈人获得医疗保险,州议会决定由公众参与讨论如何根据病人的轻重缓急需要来分配医疗补助。为此,它们成立了包括医生、消费者、公共卫生护士和社会工作者在内的卫生委员会,由它负责在充分了解民情的基础上制定出具体的补助计划。为此,它组织了各种类型的社区会议、公众听证会、电话调查,有3500人接受了咨询,提供了意见

[12]和信息,最后形成了意见,报州议会通过。俄勒冈健康计划的制定充分体现了公民参与卫生决策,立法机构、卫生

工作者和社区协商合作,医学需要和公众价值有机融合等特点,因而成为公民参与的经典案例。

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FiveTendenciesoftheHealthReforminWesternCountries

———TakingBritain,GermanyandAmericaasexamples

XIE　Ya-hong

[Abstract]Since1980s,therehasbeenawaveofhealthreforminwesterncountries.Astherepresentationofdifferenthealthsys2

tems,Britain,GermanyandAmericajointedinthiswaveandtheirreformsaremoreinfluentialandmeaningfulthanothercountries.Inthisarticle,theauthorsummeduptheirreformsandpointedoutthatthereare5tendenciesinthewave.Thepurposeofthisarticleistolearnmorefromothercountriesandenlightenthehealthreforminourcountry.

[Keywords]healthreform,healthservice,inner-market,partnership

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