危险性较大分部分项工程汇总表

（编制安全专项施工方案）

工程名称：

施工单位： 监理单位： 序是否 分部分项 工程范围 数量 号 含有 1 2 基坑支护与降水工程 土方开挖工程 开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m，但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程 开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程 各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程 3 模板工程及支撑体系 混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/㎡及以上；集中线荷载5kN/m及以上，高度大于支撑水平投影宽度且相对无联系构件的混凝土模板支撑工程 起重吊装及4 安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10kN及以上的起重吊装工程 采用起重机械进行安装的工程 起重机械设备自身的安装、拆卸 搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程 附着式整体和分片提升脚手架工程 5 脚手架工程 悬挑式脚手架工程 吊篮脚手架工程 自制卸料平台、移动操作平台工程 新型及异型脚手架工程 6 拆除、爆破工程 建筑物、构筑物拆除工程 采用爆破拆除的工程 建筑幕墙安装工程 钢结构、网架和索膜结构安装工程 7 其它危险性较大的工程 人工挖孔桩工程 地下暗挖、顶管及水下作业工程 预应力工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程 8 上述之外的危大工程 所在位置 建设单位（公章）： 施工总承包单位（公章）： 监理单位（公章）：

项目负责人（签名）： 项目负责人（签名）： 总监理工程师（签名）：

年 月 日

注：1、含有的打“√”，没有的打“×”，由总包单位填写，监理单位确认。

2、本表应如实填写危险性较大工程，不得隐瞒。

超过一定规模的危险性较大分部分项工程汇总表

（编制安全专项施工方案并组织专家论证）

工程名称：

施工单位： 监理单位：

序分部分项 号 1 工程范围 开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程 是否 含有 数量 所在 位置 深基坑工程 开挖深度不超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程 模板工程及支撑体系 混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施工总荷载15kN/㎡及以上；集中线荷载20kN/m及以上 承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上 起重吊装及采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程 起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程 搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程 2 3 安装拆卸工程 4 脚手架工程 提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程 架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程 采用爆破拆除的工程 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔及拆除中容易引起有毒有害气（液）5 拆除、爆破工程 体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程 可能影响行人、交通、电力设施、通信设备或其他建、构筑物安全的拆除工程 文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程 施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程 跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架 6 其它危险性较大的工程 及索膜结构安装工程 开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程 地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程 7 上述之外的危大工程 建设单位（公章）： 施工总包单位（公章）： 监理单位（公章）： 项目负责人（签名）： 项目负责人（签名）： 总监理工程师（签名）：

年 月 日

注：1、含有的打“√”，没有的打“×”，由总包单位填写，监理单位确认。

2、本表应如实填写危险性较大的工程，不得隐瞒。