后腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术的护理

后腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术的护理

作者单位：400038 重庆，第三军医大学第一医院泌尿中心B区 【摘要】 手术是目前治疗肾上腺嗜铬细胞瘤的唯一有效的方法，随着微创外科技术的发展在临床上越来越广泛的应用。在后腹腔镜下手术是一种腔内新技术,是肾上腺嗜铬细胞瘤理想手术方法,该手术不用剖腹，手术时间短,术中出血少,患者痛苦小、损伤小、瘢痕小、并发症少术后恢复快、容易被患者所接受的手术.术前耐心讲解术式及优越性,做好术前准备和心理护理,术后加强生命体征监测及引流管的护理,能提高手术成功率，降低手术死亡率。 【关键词】 后腹腔镜 肾上腺嗜铬细胞瘤 护理

手术是目前治疗肾上腺嗜铬细胞瘤的唯一有效的方法，在后腹腔镜下手术是一种腔内新技术,是肾上腺嗜铬细胞瘤理想手术方法，但仍具危险性。为此，做好术前术后的治疗与护理对提高手术的成功率，减少并发症和死亡率极为重要。

1 术前护理

搞好术前准备是手术成功的关键，90%的嗜铬细胞瘤是良性肿瘤，手术效果好，但风险大。有学者报道，明确诊断的患者手术死亡率达25%。近年来，随着围术期治疗和护理仪器的使用及技术的不断改进，使手术死亡率降至5%～10%，可见术前准备的重要性［1］。

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1.1 心理护理 肾上腺嗜铬细胞瘤患者术前的心理状态与其他疾病术前的心态并不完全相同，除了手术给患者带来不同程度的忧虑，恐惧之外，由于瘤体分泌大量的肾上腺素和去甲肾上腺素，使患者的情绪一直处于高度紧张状态，所以轻微刺激即可导致血压升高。（1）护士应保持自身的仪表、行为、语言、态度让患者满意，增加患者对护士的信任，使患者感到家一般的亲切。（2）保持病房环境安静、整洁、舒适，做到“三无”即：无异味，无喧闹，无纠纷。禁止患者翻阅刺激性书刊及观看刺激性的电视节目，并取得家属的配合。（3）护士应经常与患者交谈，了解患者的心理需求。耐心为患者讲解疾病的相关知识，手术的重要性及必要性，简要介绍后腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术的方法，消除术前顾虑，稳定情绪。（4）夜间睡眠差的患者，必要时可根据医嘱给予镇静药物帮助睡眠，如睡前口服安定5 mg。（5）术前嘱患者家属准备充足的手术费用，以消除患者对手术费用的顾虑。

1.2 血压升高和血容量不足 由于瘤体分泌大量的儿茶酚胺，血管处于收缩状态使血压升高而出现血容量不足。因此要充分认识肾上腺嗜铬细胞瘤这种低血容量性高血压的病理生理特点。（1）监测生命体征，特别是血压的变化，并做好记录以便于医师掌握血压波动利于合理使用降压药物。（2）指导患者合理，正确及按时服用降压药物。在服用降压药物期间严密观察血压、心率变化，发现异常及时报告医师处理。嘱患者不可随意下床活动或外出，以免漏测血压和发生直立

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性低血压。（3）前根据医嘱输血，静脉滴注低分子右旋糖苷及平衡液以补充血容量。

1.3 术前营养支持 年老体弱营养不良患者可给予营养支持治疗，多食富含维生素、蛋白质类食物，以提高机体抗病能力。

1.4 后腹腔镜手术常规准备 （1）术前留置尿管导尿前用石蜡油将尿管充分湿润，动作轻柔，熟练，同时注意无菌操作，加强会阴护理。（2）术前置胃管行胃肠减压置胃管动作应轻柔，避免反复插管引起患者不适。操作前应做好解释工作，以取得患者的配合，以免插管失败。（3）术前一天晚用甘油灌肠剂110 ml灌肠一次，嘱患者术前一天20∶00起禁食，22∶00起禁水。

2 术后护理

由于手术前的充分准备和手术中的正确治疗，多数患者回室后状态较平稳，但有一部分患者血压仍处于波动状态，所以必须密切观察，必要时应转入术后icu，待状态平稳后再转回科室。

2.1 一般护理 患者回室后取平卧位，全麻患者要去枕平卧头偏向一侧。立即给予持续低流量吸氧、并行血氧、血压和综合心电监护，密切观察各项生命体征，尤其是血压的变化。为患者营造舒适安

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静的休息环境，减少对患者的搬动，减少外界的探访，避免不良刺激对患者造成的影响。

2.2 手术后并发症的预防与护理

2.2.1 低血容量休克 瘤体切除后，患者血液中的儿茶酚胺含量骤降，使长期处于收缩状态的周围血管开放，有效循环血量相对不足，血压下降，尿量减少。（1）至少保持2条静脉通路，严密监测中心静脉压，根据中心静脉压的值来调整输液的速度和量。（2）准确记录24 h尿量，为医生提供有力的补液依据。

2.2.2 肾上腺危象 肾上腺危象即急性肾上腺皮质功能不全症，多发生在手术后8～72 h内，其原因可能与手术后内源性激素减量过快有关。表现为不同程度的胸闷、心慌、呼吸急促（5～34次/min）、心动过速、全身出冷汗、血压下降、高热等症状，是嗜铬细胞瘤较为危险的并发症。护理措施，遵医嘱给予糖250 ml加入氢化可的松200 mg静脉滴注，立即给予氧气吸入，2 h后患者症状减轻，连续应用3天，患者症状完全消失。

2.2.3 低血糖 肿瘤切除后，原来受抑制的胰岛素大量释放，可引起低血糖的发生。患者表现为持续性低血压，伴有头晕、心悸、周身乏力、大汗等症状。如出现严重低血糖情况可根据医嘱，立即给予

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静脉推注高糖，患者症状很快消失。对于有糖尿病病史的患者，应定期检查血糖和尿糖，应用胰岛素和口服降糖药物剂量准确，尤其在饭前30 min用药后，更应密切观察有无低血糖的发生。

2.3 舒适的改变 术后由于引流管的刺激，手术创伤，后腹腔镜气腹因素使患者角色强化，可表现为腹胀、腹痛、恶心、呕吐，留置导尿管使尿道口疼痛，负压引流影响患者翻身，护理人员除要做好耐心细致解释工作外，还要落实好各种护理措施。（1）负压引流要保持适当长度，固定好有利于患者翻身，帮助患者选择舒适卧位。（2）保持床单位整洁及时为患者更换被污染的床单和衣裤，加强皮肤护理、口腔护理和会阴护理。（3）鼓励患者早期下床活动使呼吸加深，有利于气管分泌物的排出和肺扩张；可促进血液循环，防止血栓形成；使肠蠕动早日恢复，减少腹胀和便秘，增加食欲。（4）肾上腺嗜铬细胞瘤切除后，护士应注重疼痛的护理，因为疼痛可诱发高血压，所以应注意观察疼痛的发生，及时给予止痛药物。另外对于血压的评估，除了疼痛因素以外，还应考虑因补液不当导致的超负荷、体温过低、膀胱过度充盈、通气不足、空气温度湿度不适宜等情况，以免影响血压真实情况的判断，延误病情。

2.4 潜在的并发症―感染，可表现为术后3天内体温＞38.5 ℃；伤口有红肿热痛，有血性渗出物；引流管周围皮肤发红发肿，引流管不畅，引流液颜色异常，尿道口疼痛。（1）卧位的选择：一般情况下

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6 h后可给予半卧位，可降低腹部伤口的张力，减轻疼痛，有利于伤口愈合；同时横膈下降，有利于呼吸运动；还可使感染局限化，有利于负压引流。（2）注意伤口敷料的颜色：如有潮湿和红颜色应及时更换。同时观察伤口旁边的皮肤，注意有无红肿热痛。嘱患者若有咳嗽打喷嚏时，应按压住伤口，防止伤口受到剧烈震动而影响愈合。（3）向患者介绍引流管的目的性和重要性：正确护理引流管，妥善固定，防止扭曲，脱落。按时挤压引流管，并观察引流液的色、质、量的变化，每日更换引流袋，引流袋不应超过腹部平面。（4）术后密切观察生命体征的变化：出现发热，若体温＞39 ℃应每4 h测量1次，＜39 ℃应每天测量4次，直到正常，做好高热护理。（5）手术后可用糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松雾化吸入每日2次，每次30 min，并指导和鼓励患者正确咳嗽、有效排痰，防止肺感染的发生。

3 小结

后腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤手术是肾上腺嗜铬细胞瘤理想手术方法,该手术不用剖腹，手术时间短,术中出血少,患者痛苦小、损伤小、瘢痕小、并发症少术后恢复快、容易被患者所接受的手术，但除了靠医师明确诊断、成功实施手术外，手术前后细致、科学的护理也是提高治愈率的重要环节。科学的护理和到位的服务与手术处于同等重要的地位，对于治疗肾上腺嗜铬细胞瘤这一顽疾有着重要的意义。

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【参考文献】

1 赵丹，聂岁丰.蒙凤兰嗜铬细胞瘤围手术期的观察与护理.中华护理杂志，1999，34（4）：209-211.

肾上腺嗜铬细胞瘤围手术期护理体会

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作者单位：第252医院泌尿外科，河北 保定 071000 【关键词】 细胞瘤

嗜铬细胞瘤是机体嗜铬性组织内生长出来的一种分泌大量儿茶酚胺的肿瘤，多发生于肾上腺髓质。临床表现为儿茶酚氨增多症状，如阵发性或持续性高血压和代谢 紊乱等。手术切除是唯一有效的治疗方法，但危险性大，加强围手术期护理对提高手术成功率、减少并发症具有重要意义［1～3］。我院于2006年1月收冶1 例肾上腺嗜铬细胞瘤，现将有关护理报告如下： 1 病例介绍

患者，男，58岁，高血压3级，间歇性血压增高伴腹痛7天，伴头

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部胀痛等症状。术前治疗：给予酚苄明10mg,1次/8小时，口服，血压控制在正常范 围，饮食及药物控制血糖。全麻下行右侧肾上腺肿瘤探查术，术中挤压瘤体组织时，血压明显升高，分离结扎右肾上腺静脉血管后血压明显下降，应用升压药后 血压逐渐平稳。术后病理：嗜铬细胞瘤。术后血压稳定、正常，第20天痊愈出院。随访至今血压保持正常，肿瘤未见复发。 2 护理 2.1 术前护理

2.1.1 一般护理 嗜铬细胞瘤病人的心理状态有别于其他疾病病人，除手术带来不同程度的恐惧、忧虑等外，由于瘤体分泌大量的肾上腺素和去甲肾上腺素，使病人的情绪一直处于高 度紧张状态，轻微的剌激即可导致血压升高。该病人术前有不同程度的恐惧、精神紧张和情绪不稳定，心理负担重，夜间不能入睡，血压随情绪波动较大，应根据病 人的心理状态给予以下护理：①增加病人对疾病的了解，反复耐心地讲解使其对疾病有充分了解，使病人明白本病多属可以治愈的良性肿瘤，而且手术是唯一的治疗 手段，并简要介绍手术方法、麻醉方式，打消病人的顾虑，稳定病人的情绪；②提供优质的服务，注意语言、行为、仪表等；③保持病房安静、整洁，为病人创造一 个舒适的环境，并取得家属积极配合；④情绪不稳定者，夜间难以入睡，适当给予镇静治疗，睡前口服地西泮等；⑤说明体位改变、情绪激动、吸烟、便秘等可诱发 高血压，指导病人稳定情绪，避免激动，使心理达到最佳状态，积极配合治疗，顺利接受手术。

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2.1.2 充分减压、扩容 由于瘤体分泌大量的儿茶酚胺，外周血管处于收缩状态，使血压升高而血容量不足。因此，要充分认识嗜铬细胞瘤这种低血容量性高血压的病理特点。术前的降压、 扩容是治疗的重点。①降压常用α受体阻滞剂。应用盐酸酚苄明10mg，1次/8h，口服，②扩容是术前准备十分重要的措施。由于血管强烈收缩、组织缺氧、 毛细血管通透性增加、血容量降低，加之，应用α阻滞剂后血管扩张，更使血容量不足。因此，术前在控制血压的前提下预先补充一定的血容量，可使术中血压下降 缓慢，术后血压恢复快而稳定。一般手术前可适当输血400ml，补液1 000ml。

2.1.3 心律失常的护理 高浓度的儿茶酚胺使心肌供血、营养发生改变，患者常伴有心律不齐、心肌缺氧和缺血变化。纠正心律失常的常用药物是普奈洛尔。用药期间严密观察脉搏、心率、心律变化，必要时进行心电监护。术前禁用阿托品，以免诱发心动过速。 2.1.4 饮食护理 大量儿茶酚胺可引起糖、脂肪、电解质代谢紊乱，基础代谢率增加。应嘱患者注意休息，低盐、低脂饮食，多食新鲜水果、蔬菜，防止便秘，同时注意血糖及电解质变化。

2.2 术后护理 术后送icu后取平卧位，24h专人监护，尽量减少体位搬动，严密观察生命体征。持续加压给氧，24小时心电监护。加强生活护理，防止并发症发生。

2.2.1 血容量的观察及护理 嗜铬细胞瘤儿茶酚胺分泌较多，周围血管长期处于痉挛状态。当肿瘤摘除后，血循环中儿茶酚胺急剧下降，周围血管扩张，血容量相对不足，回心血量及心输出量减 少，

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导致术后低血压。术后护理要点：①保持2条静脉通路，一条用微泵调整药液达到控制血压的目的；另一条用来补充血容量，监测循环功能。②严格监测中心静 脉血压，根据中心静脉血压来调整输液的速度和量。③术后24小时严密监测血压。④详细记录24小时尿量，观察患者神态、皮肤色泽作为补液参考。⑤注意预防 水电解质紊乱，按医嘱监测各项生化指标。⑥观察心率、心律、体温的变化。 2.2.2 肾上腺危象的观察与护理 术后肾上腺皮质有不同程度的缺血、损伤，导致肾上腺功能不足而发生肾上腺皮质危象，术后24小时表现为血压下降、四肢酸痛、腹痛，甚至嗜睡。术后常规使用 氢化可的松100mg静滴，连用3天以后减半改为50mg，连用2d，可有效预防肾上腺皮质危象的发生。

2.2.3 血压监测 嗜铬细胞瘤患者手术后仍有20％存在高血压。可能原因：①体内多发性肿瘤未切除干净。②肿瘤恶变有转移灶。③长期高血压造成肾血管病变导致肾性高血压。④ 肾上腺髓质增生，对手术后高血压造成肾血管病变产生肾性高血压。⑤肾上腺髓质增生。常在术后两周复查血和尿中儿茶胺含量，判别高血压患者是否对儿茶酚胺有 依赖性。

2.2.4 预防消化道出血 由于术中血压波动大，可引起代谢性酸中毒，予5％碳酸氢钠125ml静点，奥美拉唑40mg静点防止应激性溃疡引起的消化道出血。

2.2.5 预防呼吸道并发症 手术一般采取快速诱导气管内插管全麻，术后呼吸道分泌物较多，为使痰液易于咳出给庆大霉素、糜蛋

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白酶雾化吸入，以达到消炎止咳、祛痰效果，鼓励病人咳嗽， 讲解排痰的重要性，并协助按住切口，轻叩背部或改变体位进行有效排痰，并应用抗生素预防感染。

2.2.6 切口护理 术前由于代谢紊乱，基础代谢增加、血糖增高，全身状况比较差，加之手术切口大，术后应勤换药，给予抗生素、营养及支持治疗，必要时局部红外线或微波照射。

2.2.7 饮食护理 注意营养支持，给予高热、高维生素、高蛋白饮食，必要时行全胃肠外营养。

虽然手术摘除嗜铬细胞瘤危险性大，但只要做好围手术期的治疗和护理，就能提高手术的成功率，降低病死率。做好术前的治疗和护理及预防术后并发症是手术成功的关键。 【参考文献】

［1］ 贾玉英，袁建梅，嗜咯细胞瘤围手术期护理［j］．浙江预防医学杂志，2006，18（3）：74-75.

［2］ 王良梅.膀胱嗜咯细胞瘤围手术期护理［j］.护理研究，2004，18（3）：557-558.

［3］ 田秀珍，袁 军.嗜咯细胞瘤围手术期护理体会［j］.局解手术学杂志，2006，15（1）：60-61.

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