70岁以上老年人心房颤动和血栓疾病的华法林抗凝治疗

中华老年多器官疾病杂志２００８年８月第７卷第４期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｍｕｌｔ　Ｏｒｇａｎ　Ｄｉｓ　Ｅｌｄｅｒｌｙ　Ａｕｇ　２００８　Ｖｏｌ　７　Ｎｏ　４　・短篇论著・　７０岁以上老年人心房颤动和血栓疾病的华法林抗凝治疗　侯晓平　缪京莉　张婧　尹巧香　周云飞　２００３年６月至２００６年１　２月，笔者应用华法林治疗１７　３．８６）。血小板均在正常范围。　例７Ｏ岁以上老年心房颤动和血栓疾病患者，疗效及安全性　良好，报告如下。　１资料和方法　华法林日剂量：起始（２．５６±０．２３）ｍｇ、ＩＮＲ达标时　（２．８７±０．５０）ｍｇ，维持（２．５５－－４－０．６３）ｍｇ，Ｍ均为２．５ｍｇ。达　标时日剂量高于起始和维持日剂量（Ｐ≤０．０１），起始与维持　日剂量相比无统计学差异。ＩＮＲ达标时华法林累积量　７Ｏ岁以上男性１７例，平均（７７．９±４．０）岁　（２６．３±１３．５）ｍｇ。华法林各剂量与患者年龄无相关性。　房颤患者无ＴＩＡ和缺血性卒中，深静脉血栓相关血管　均有部分再通，１例肺动脉栓塞ＣＴ肺动脉造影证实血栓消　１．１　临床资料（７０～８５岁）。非瓣膜房颤ｌ２例（永久性１Ｏ例，持续性２　例），深静脉血栓４例，肺动脉栓塞１例。患者无抗凝禁忌　证，８例因冠心病同时服用阿司匹林（５０～１００ｍｇ／ｄ），２例服　用氯吡格雷。　房颤卒中风险因素ｌ　ｌＪ：低危：＜７５岁２例，冠心病１Ｏ　失。４例ＩＮＲ曾达３．２１～３．９４，及时调整华法林剂量而未　作特殊处理，全部患者无ＩＮＲ延长相关的出血事件。１１例　冠心病无急性心血管事件。　３　讨论　例；中危：＞７５岁１ｏ例，高血压９例，糖尿病２例，充血性心　力衰竭５例；高危：既往血栓栓塞或一过性缺血发作（ｔｒａｎｓｉ　房颤患者的死亡率约为正常窦律人群的２倍且随年龄　增长，抗凝治疗可减少栓塞性卒中风险。７５岁以上老年房　颤常非孤立性，往往合并高血压、糖尿病、心力衰竭等卒中中　ｅｎｔ　ｉｓｃｈｅｍｉａ　ａｔｔａｃｋ，ＴＩＡ）史７例。７例具高危因素，４例具２　项或以上中危因素，１例８３岁合并冠心病，均符合　２００６ＡＣＣ／ＡＨＡ／ＥＳＣ指南及我国华法林抗凝治疗适应证。　房颤出血预测因素　评分：０分１例，１分５例，２分５　例，３分１例，平均ｌ＿５分，华法林治疗年出血率在１．９　（０　分）～８．４　（３分）。　危因素，而有一项以上中危因素或任何高危因素均推荐使用　华法林［１］。但老年患者常因顾虑华法林抗凝治疗的出血风　险而导致治疗不足。本组７例房颤抗凝治疗前已发生过　ＴＩＡ和血栓栓塞，其前房颤病史１～１６年，正显示上述状况。　对＞７５岁老年人华法林初始剂量建议应从２ｍｇ／ｄ次开　始ｌ４］。本组采用国产２．５ｍｇ／片剂，初始、达标时及维持剂量　Ｍ均为２．５ｍｇ／ｄ，半数以上患者在服药７ｄ后ＩＮＲ达标，微　调剂量维持ＩＮＲ在目标值范围，疗效和安全性良好，显示在　严密监控ＩＮＲ条件下高龄患者２．５ｍｇ／ｄ的华法林起始剂量　老年房颤华法林治疗出血危险评分［３］：１例１．７分为中　危（１．Ｏ７～２．１　９），余１１例０．４９～０．８１分均属低　危（≤１．０７）。　１．２方法　签署知情同意书。国产华法林起始２．５ｍｇ／ｄ（１　例３．４３７５　ｍｇ／ｄ），７ｄ后根据国际标准化比率（ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ　ｎｏｒｍａｌｉｚｅｄ　ｒａｔｉｏ，ＩＮＲ）调整剂量（隔天增减０．３１２５～　０．６２５ｍｇ／ｄ），维持ＩＮＲ在１．８～３．０。深静脉血栓和肺栓塞　低分子肝素治疗开始后给予华法林。治疗时间１～３Ｏ个月，　≥３个月１１例（平均１　７个月）。　是适宜和安全的。但高龄（＞７０岁）、卒中史、未控制的高血　压、糖尿病等既为血栓的高危因素又是老年华法林抗凝出血　的危险预测因素　～］，且老年人群多有肾功能减退，华法林　抗凝治疗确实存在较大出血风险。本组房颤出血预测因素　及华法林治疗出血危险评分均属出血中低危人群，可能是安　全性较好的原因。　冠心病患者应用华法林抗凝治疗可减少心血管事件的　发生率。荟萃分析显示　］，急性冠脉综合征患者合用阿司匹　于服药前，服药３、５、７ｄ后，增量４、６ｄ后清晨采取空腹　静脉血送检凝血３项，以ＩＮＲ≥１．８为达标。应用低分子肝　素者监测血小板计数。　采用ＳＰＳＳ１１．０统计软件进行统计学处理。　２疗效及安全性　林＋华法林，ＩＮＲ控制在２～３之间，与单用阿司匹林比较，　主要终点事件发生率明显降低。本组冠心病抗凝治疗期间　无急性心肌缺血事件，与文献报告一致。　患者服药（９．４±４．１）ｄ、中位数（Ｍ）时间７ｄ后ＩＮＲ达　标，２．２３±０．５１（１．８７～３．９４），４例（７７～８５岁）ＩＮＲ曾＞３　（３．２１～３．９４）；维持用药期内ＩＮＲ　２．４９±０．５８（１．４２～　收稿日期：２００７　０２　１　２　作者单位：１０００３６北京市，空军总医院干部病房　（下转第３４７页）　作者简介：侯晓平，女，１９５４年１　２月生，安徽省滁州市，医学硕士，主任医师，科副主任。Ｔｅｌ：０１０　６６９２８１６２，Ｅ　ｍａｉｌ：ｋｚｈｘｐ＠ｖｉｐ．ｓｉｎａ．ｃｏｒｎ　维普资讯 http://www.cqvip.com 中华老年多器官疾病杂志２００８年８月第７卷第４期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｍｕｈ　Ｏｒｇａｎ　Ｄｉｓ　Ｅｌｄｅｒｌｙ　Ａｕｇ　２００８　Ｖｏｌ　７　Ｎｏ　４　管手术后首选酯类及ａ＋ｐ受体阻滞剂等。如：　钠后２０ｍｉｎ，反跳到术前水平（１３０ｍｍＨｇ），同时心　脑血管手术后，一项２４例单用硝普钠及合用乌拉地　尔两组降压观察发现，降压中，硝普钠组平均剂量　（３．４５±０．６５）　ｇ／（ｋｇ・ｍｉｎ），明显高于硝普钠＋乌　拉地尔（１．１２±０．３６／￣ｇ／（ｋｇ・ｒａｉｎ）（Ｐ＜０．０５）；硝　率增快，因此脑外科术中乌拉地尔＋甘油明显　优于单用硝普钠。　总之，如何对各种严重高血压患者进行紧急处　理是每个内科医生必须掌握的，尤其是老年人，在紧　普钠组降压，心率明显快于合用组（Ｐ＜０．０５），停止　急状态下的治疗千变万化，因每个患者个体差异较　大，口服与静脉，长效与短效常交替使用或合用，这　可能是在此方面较少循证医学资料的原因，临床医　生必须在长期临床实践中不断总结经验，灵活机动　降压治疗后硝普钠组有血压反跳现象，但合用组则　不明显（Ｐ＜０．０５）。另外一项２６例脑动脉瘤手术　分为２组：一组间断推乌拉地尔１５￣２０ｍｇ／次，同时　静滴甘油，另一组直接静滴硝普钠均能维持在　用药。　９０～１０５ｍｍＨｇ，两组血压下降幅度相同，停用硝普　（上接第３１８页）　［２３　Ｇａｇｅ　ＢＦ，Ｙａｎ　Ｙ，Ｍｉｌｌｉｇａｎ　ＰＥ，ｅｔ　ａ１．Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｃｌａｓｓｉｆｉｃａ—　参考文献　ｔｉｏｎ　ｓｃｈｅｍｅｓ　ｆｏｒ　ｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ：ｒｅｓｕｌｔｓ　ｆｒｏｍ　［１］　Ｆｕｓｔｅｒ　Ｖ，Ｒｙｄｅｎ　Ｉ．Ｅ，Ｃａｎｎｏｍ　ＤＳ，ｅｔ　ａ１．ＡＣＣ／ＡＨＡ／　ｔｈｅ　Ｎａｔｉｏｎａｌ　Ｒｅｇｉｓｔｒｙ　ｏｆ　Ａｔｒｉａｌ　Ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ（ＮＲＡＦ）．　ＥＳＣ　２００６　Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｐａｔｉｅｎｔｓ　Ａｍ　Ｈｅａｒｔ　Ｊ，２００６，１　５１：７１　３～７１　９．　ｗｉｔｈ　Ａｔｒｉａ１　Ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ：ａ　ｒｅｐｏｒｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ｃｏｌ—　［３３　胡静一．评价华法林治疗出血危险新模型．中国医学论　ｌｅｇｅ　ｏｆ　Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ／Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ　Ｔａｓｋ　Ｆｏｒｃｅ　坛报，２００６，３２：Ｃ３版．　ｏｎ　ｐｒａｃｔｉｃｅ　ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ　ａｎｄ　Ｅｕｒｏｐｅａｎ　Ｓｏｃｉｅｔｙ　ｏｆ　Ｃａｒｄｉｏｌ—　［４］　许俊堂，胡大一．华法林的临床应用．中国医刊，２００４，　ｏｇｙ　Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ　ｆｏｒ　Ｐｒａｃｔｉｃｅ　Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ（Ｗｒｉｔｉｎｇ　Ｃｏｍ—　３９：４３　４５．　ｍｉｔｔｅｅ　ｔｏ　Ｒｅｖｉｓｅ　ｔｈｅ　２００１　Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　Ｍａｎａｇｅ—　［５］　Ａｎｄｒｅｏｔｔｉ　Ｆ，Ｔｅｓｔａ　Ｉ　，Ｂｉｏｎｄｉ—Ｚｏｃｃａｉ　ＧＧ，ｅｔ　ａ１．Ａｓｐｉｒｉｎ　ｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　Ａｔｒｉａ１　Ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ）：ｄｅｖｅｌｏｐｅｄ　ｉｎ　ｐｌｕｓ　ｗａｒｆａｒｉｎ　ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｔｏ　ａｓｐｉｒｉｎ　ａｌｏｎｅ　ａｆｔｅｒ　ａｃｕｔｅ　ｃｏｒ—　ｃｏｌｌａｂｏｒａｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　Ｅｕｒｏｐｅａｎ　Ｈｅａｒｔ　Ｒｈｙｔｈｍ　Ａｓｓｏ　ｏｎａｒｙ　ｓｙｎｄｒｏｍｅｓ：ａｎ　ｕｐｄａｔｅｄ　ａｎｄ　ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ　ｍｅｔａ　ｃｉａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｔｈｅ　Ｈｅａｒｔ　Ｒｈｙｔｈｍ　Ｓｏｃｉｅｔｙ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　２５　３０７　ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｅｕｒ　Ｈｅａｒｔ　Ｊ，２００６，２７：５１　９　２００６。１１　４　１　ｅ２５７一ｅ３５４．　５２６．　・消　息・　第七届长城国际老年心脏病学论坛、暨首届国际妇女心脏病学研讨会　第七届国际老年介入心脏病学研讨会　在长城国际心脏病学大会组委会的支持和帮助下，总医院老年心血管病研究所已连续六届成功地承办了“长城园　际老年心脏病学论坛”。受大会组委会委托，今年总医院老年心血管病研究所将再次承办“长城国际老年心脏病学论　坛”。逢王士雯院士今年初出版了我国首部《妇女心脏病学》大型专著之际，本届论坛将增加妇女心脏病学领域最新进展与相　关内容。届时将邀请到国内外著名的学者，如：胡大一教授、吴清玉教授、沈潞华教授以及从事妇科专业的孙爱军教授等，就　妇女心脏病的热点和莺点问题进行探讨和交流，例如女性内分泌紊乱与心血管疾病、妇女冠心病的临床特点和治疗策略、妇　女冠心病外科治疗的历史、现状和展望等。欢迎大家踊跃参会。时间：２００８年１ｏ月２４～２５日，地点：北京国际会议中心。