２０１９年第２６卷第５期·４８５·一起某门诊部超出执业登记的诊疗科目开展执业活动案的分析与思考涂亮亮（深圳市罗湖区卫生健康局，广东深圳５１８０００）【摘要】本文通过对一起某门诊部超出执业登记的诊疗科目开展执业活动案的分析，探讨该案件调查取证、违法事实认定、法律适用等问题，并针对案例进行分析，总结办案经验，提出修改完善国家立法建议。【关键词ｌ超出执业登记；法律适用；案例分析Ｉ中图分类号－１Ｒ１９７Ｉ文献标识码】ＢＩ文章编号－１１００７—６１３１（２０１９）０５—０４８５—０４Ｄｏｉ：１０．３９６９，ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１３１．２０１９．０５．０１５ＡｎａｌｙｓｉｓａｎｄＴｈｉｎｋｉｎｇｏｎａｃａｓｅｏｆａＭｅｄｉｃａｌＰｒａｃｔｉｃｅＣｏｎｄｕｃｔｉｎｇＳｅｒｖｉｃｅｓｂｅｙｏｎｄｉｔｓＲｅｇｉｓｔｅｒｅｄＳｃｏｐｅＴｕＬｉａｎｇｌｉａｎｇ（ＬｕｏｈｕＤｉｓｔｒｉｃｔＨｅａｌｔｈＢｕｒｅａ，ＧｕａｎｇｄｏｎｇＳｈｅｎｚｈｅｎ５１８０００）【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ａｎａｌｙｚｉｎｇｔｈｉｓｔｈｅｓｉｓｍａｄｅａａｎｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎｏｎｃａｓｅｏｆａｍｅｄｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅｃｏｎｄｕｃｔｉｎｇｏｐｅｒａｔｉｏｎｓｂｅｙｏｎｄｉｔｓｒｅｇｉｓｔｅｒｅｄｓｅｒｖｉｃｅｓ，ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙｔｈｅｐｒｏｃｅｓｓｏｆｏｂｔａｉｎｉｎｇｅｖｉｄｅｎｃｅｓｔｈｒｏｕｇｈｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎ，ａｓｃｅｒｔａｉｎｉｎｇｉｔｓｍａｌ—ｐｒａｃ—ｃａｓｅｔｉｃｅｆａｃｔ，ａｎｄｌｅｇａｌｉｓｓｕｅｓｉｎｖｏｌｖｅｄ．Ｔｈｅｔｈｅｓｉｓａｉｍｅｄｔｏｐｒｏｖｉｄｅｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｖｉａｔｈｉｓａｃｃｏｒｄｉｎｇｌｙｔｏｐｒｏｍｏｔｅｌｅｇｉｓｌａｔｉｏｎｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔｆｏｒｏｕｒｓｔｕｄｙ，ａｎｄｐｕｔｆｏｒｗａｒｄｓｕｇｇｅｓｔｉｏｎｓｎａｔｉｏｎ．【ＫｅｙＷｏｒｄｓｌＢｅｙｏｎｄＲｅｇｉｓｔｅｒｅｄＳｅｒｖｉｃｅ；ＡｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆＬａｗ；ＣａｓｅＳｔｕｄｙ１案情介绍１．１案件来源和陈某的病历资料、收费票据及２０１８年１月一８月的手术室工作量登记表，现场予以复印；（２）现场查见该门诊部洗衣房内有立式压力蒸汽灭菌锅一台，该灭菌锅正在消毒中；于手术室旁的器械房内查见消毒好的吸脂瓶包、下颌角包、隆胸包等手术包；现场予以拍照。经过对该门诊部有关负责人庄某进行询问及进一步的调查，某区卫生和计划生育局认定该门诊部存在以下违法行为：（１）该门诊部在不具有开展四级医疗美容外科项目资质情况下，由美容外科主诊医师徐某于２０１８年７月１６日、２０１８年８月４日分别为患者郑某和陈某开展了“下颌角缩小术、颧骨降低术”，属于超出执业登记的诊疗科目开展美容外科四级手术项目的违法行为，违法所得金２０１８年８月１４日，某区卫生监督所接到两份群众投诉信访件，投诉人郑某、陈某称分别于２０１８年７月１６日、２０１８年８月４日在某门诊部经全麻开展了颧骨、下颌角的磨骨手术，分别花费人民币６００００元、４００００元，投诉该门诊部没有资质开展下颌角磨骨手术、手术医师徐某无执业资格等问题。投诉人表示有相应收据等材料可以提供佐证，要求有关部门严厉查处。１．２调查取证２０１８年８月２２日，某区卫生监督员对该门诊部进行现场监督检查发现：（１）现场查见投诉人郑某【收稿日期］２０１９－０８－１２作者简介：涂亮亮（１９８４～），男。本科学历。从事卫生综合监督执法工作。·４８６·额人民币８１３００元，已全部退还患者；（２）该门诊部２０１８年８月２２１３在洗衣房消毒手术包和器械，违反了《基层医疗机构医院感染管理基本要求》第二部分第四项的规定，属于未执行国家有关规范、标准和规定的违法行为。１．３案件处罚该门诊部的上述违法行为分别违反了《深圳经济特区医疗条例》第三十五条第一款、《基层医疗机构医院感染管理基本要求》第二部分第四项和《消毒管理办法》第四条的规定，经合议，依据《深圳经济特区医疗条例》第六十九条第一款第一项和《消毒管理办法》第四十一条的规定，对该门诊部第一项违法行为处以违法所得３倍罚款，即“罚款人民币２４３９００元”的行政处罚；对该门诊部第二项违法行为处以“罚款人民币２５００元”的行政处罚。两项行为合并处罚，给予某门诊部“罚款人民币２４６４００元”的行政处罚。２０１８年１１月１６日，该门诊部自觉缴纳了罚款，本案结案。２案件评析２．１违法事实认定清楚根据《卫生部关于印发（医疗美容项目分级管理目录）的通知》（卫办医政发［２００９］２２０号）（以下简称《医疗美容目录》）规定，“下颌角肥大矫正术、颧骨降低术”属于美容外科项目分级中的四级项目，是操作过程复杂，难度高、风险大的美容外科项目，可开展美容外科四级项目的机构只有三级整形外科医院和设有医疗美容科或整形外科的三级综合医院。该门诊部诊疗科目含有医疗美容科、美容外科、美容皮肤科和麻醉科，属于设有麻醉科及医疗美容科或整形外科的门诊部，根据《医疗美容目录》的规定，只能开展美容外科中的一、二级项目［ｔｌ。根据《卫生部关于武汉中埃医疗美容门诊部执业有关问题的批复》（卫医政函［２０１０１４２２号）批复，医疗机构应当按照其类别开展相应级别的医疗美容项目，凡违反上述规定的，视为超范围中国卫生监督杂志执业，按照有关规定处理。执法人员通过现场检查，当场获取了患者郑某和陈某完整的病历资料（包括手术病程记录、手术知情同意书、麻醉知情同意书、接送手术病人记录、护理记录、手术安全核查表、手术器械清单等）及收费单等客观证据，再通过对当事人的询问，获取了主观证据。最后，本案共收集现场笔录、当事人陈述、物证、书证等４类共２０份证据，证据间相互印证，形成了完整的证据链。本案在证据充分的基础上，认定该门诊部由医师徐某分别为郑某、陈某开展“下颌角缩小术、颧骨降低术”的行为属于“超出执业登记的诊疗科目开展执业活动”的违法行为，违法事实认定清楚。２．２法律适用准确对医疗机构诊疗活动超出登记范围的违法行为的处罚，《医疗机构管理条例》（第二十七条、第四十七条）和《医疗机构管理条例实施细则》（第八十条）都有明文规定。２０１７年１月１日施行的《深圳经济特区医疗条例》，作为全国首部地方性医疗基本法规，也对医疗机构超出执业登记的诊疗科目开展执业活动的违法行为列明了具体的违法条款及处罚条款。《深圳经济特区医疗条例》第三十五条第一款规定：医疗机构应当按照执业登记的范围开展执业活动；第六十九条第一款第一项规定：除紧急救治外，医疗机构违反本条例第三十五条、第三十六条规定，有下列行为之一的，由卫生健康主管部门责令立即停止违法行为，没收违法所得；违法所得无法确定或者违法所得低于二万元的，并处五万元以上十万元以下罚款，造成患者重度残疾或者死亡的，并处十万元以上二十万元以下罚款，吊销其医疗机构执业许可证、相关诊疗科目或者单项诊疗服务许可证；违法所得二万元以上的，并处违法所得三倍以上五倍以下罚款，造成患者重度残疾或者死亡的，并处违法所得五倍以上十倍以下罚款，吊销其医疗机构执业许可证、相关诊疗科目或者单项诊疗服务许可证：（一）超出执业登记的执业地址、服务对象、诊疗科目开展２０１９年第２６卷第５期执业活动的【２】。最终，依据《深圳经济特区医疗条例》第六十九条第一款第一项的规定，卫生行政机关对当事人“超出执业登记的诊疗科目开展执业活动”的违法行为处以“违法所得三倍罚款”的行政处罚。本案违法行为发生在２０１７年１月１日之后，根据《中华人民共和国立法法》第九十条第二款“经济特区法规根据授权对法律、行规、地方性法规作变通规定的，在本经济特区适用经济特区法规的规定”的规定，本案适用《深圳经济特区医疗条例》，法律适用准确ｍ，。２．３自由裁量合理本案因罚款数额较大，列入重大行政处罚案件范畴并且进行了行政机关负责人集体讨论程序，以正当的法律程序为案件的准确裁量保驾护航。根据《（深圳经济特区医疗条例）行政处罚自由裁量标准》的规定，未造成患者伤害，且擅自执业时间三个月以下，且一年内首次以该案由被处罚的，属于从轻情形，违法所得二万元以上，没收违法所得，并处违法所得三倍以上四倍以下罚款。考虑到该门诊部积极解决医患纠纷，和投诉人达成和解协议，并退还了全部就诊费用，违法所得二万元以上，执法员根据上述裁量基准，给予当事人“违法所得三倍罚款共计人民币２４３９００元”的处罚决定，体现了过罚相当的原则，维护了法律的尊严Ｍ。由于在执法过程中充分保障了当事人的合法权益，并对当事人进行说理教育，该门诊部自觉提交了整改报告并积极履行了较大数额的罚款。投诉人对查处结果也本案中，处罚裁量和违法所得数额认定密切相何处置是本案的焦点问题。经过深人讨论，认真学习，执法人员认定违法所得是指违法行为所带来的·４８７·收入，违法事实一经查实，即使在查处过程中予以退还，仍应认定退还的违法所得也属于违法所得。但没收处罚的前提是违法行为人对该没收财产的所有权，一经退还当事人，即意味着对该笔财产所有权的丧失，也就没有了可没收的内容。本案中郑某、陈某缴纳的费用分别为人民币５６７１４元、４２４００元，执法人员根据当事人的询问及一般的客观认识，对收费清单上列明的收费项目进行了一一剥离，认定收费清单中的营养餐、护肤产品、色紊眭疾患激光治疗等与手术无关的收费项目不计入违法所得，剥除后违法所得金额为人民币８１８００元，扣除优惠５００元，最终认定违法所得为人民币８１３００元。由于当事人已经全部退还违法所得，对其不作出“没收违法所得”的行政处罚，但根据最终认定的违法所得金额人民币８１３００元处以“三倍罚款共计人民币２４３９００元”的行政处罚。３．２推进医疗机构对医师进行手术分级授权办法的制定和实施目前，负责实施医疗美容手术项目的人员在持有相关医师资质证书和美容主诊医师备案情况下，对于其可以开展哪一级别的美容外科手术项目在部分地区的部分医疗机构未明确规定。《深圳经济特区医疗条例》第三十六条规定：医疗机构应当按照有关规定开展医疗技术临床应用和手术，并对医师试行手术分级授权，具体办法由市卫生健康主管部门另行制定。而从国家层面来看，《医疗机构手术分级管理办法（试行）》（２０１２年施行）特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能，组织本机构专家组对医师进行临床应用能力七条规定：医疗机构应当定期评估医师技术能力，理；但只有义务性条款而没有处罚条款。实践中，部分医疗机构对医疗美容医师开展手术个人授权的情况不规范或没有，这就导致美容主诊医师个无异议，说明该行政处罚的作出是客观、适度，并符第十六条规定：医疗机构应当根据手术级别、专业合公平、正义的法律理陛。３思考建议技术审核，审核合格后授予相应的手术权限；第十适时调整医师手术权限，并纳入医师技术档案管３．１违法所得认定与处置关。其中违法所得认定问题及退还患者的钱财如·４８８·人认为自己有资质开展所有级别手术，而罔顾所在医疗机构不能超出相关资质开展高级别手术的现实，容易对患者造成危害后果。由于法律的空白，本案中未对手术医师徐某进行行政处罚。而该案结案后，徐某接受会诊邀请到另一家医疗美容门诊部再次开展了“下颌角肥大矫正术”的美容外科四级手术项目，手术过程中患者出现大失血意外而送往ＩＣＵ抢救，造成严重后果和不良影响。由此可见，卫生行政部门应严格要求医疗机构对其医师进行手术分级授权，否则应当从立法上完善其违法操作应承担相应的法律责任。只有有了明确的法律法规作支撑，各级卫生行政机关才能按照相关法律法规的规定，对手术医师超出分级授权实施手术的，名正言顺地追究其法律责任，保障医疗行为的安全和患者的健康。３．３适时推动国家立法修改完善《医疗美容目录》依据手术难度和复杂程度以及可能出现的医疗意外和风险的大小，将美容外科手术项目分为四级。实践中有的医疗美容门诊部利欲熏心，在自身最多可以开展二级项目的情况下，为了利益铤而走险，开展三级乃至四级美容外科手术项目，而一旦被卫生行政部门查实，其将承担超出执业登记的诊疗科目开展执业活动带来的不利法律后果。《深圳经济特区医疗条例》关于“超出执业登记的诊疗科目开展执业活动”的处罚内容是没收违法所得并处罚款，同时罚款额度和违法所得相挂钩，只有涉及造成患者重度残疾或死亡的情形下，才会进行吊销证件或相关科目的处理，罚款额度最低人民币５００００元，这一设定与深圳作为国际大都市的一线城市定位相适应，具有合理性。而中国卫生监督杂志《医疗机构管理条例》及其《实施细则》（１９９４年施行）中关于诊疗活动超出登记的诊疗科目范围的处罚内容是警告、罚款及吊销《医疗机构执业许可证》，罚款额度最高设为人民币３０００元，认定违法所得人民币３０００元以上的医疗机构将面临着被吊销《医疗机构执业许可证》的沉重处罚。时代发展至今日，医疗美容市场早已进入如火如荼之境，各路“求美者”更是为了变漂亮不惜花费数万元乃至十几万元，从而使各类医疗美容机构如雨后春笋般不断涌现，这种情况下，动辄吊证在执法实践中不现实，对当事人惩罚过重也容易招致其抵触情绪，增加执法成本，增大被复议和被诉讼的执法风险。而在未造成患者伤害的情况下，罚款上限最高设为人民币３０００元，不足以震慑违法者，对医疗机构来说根本不痛不痒，起不到警示、预防的作用。《医疗机构管理条例》及其《实施细则》的规定，严格执行有可能造成过罚不相当，实践中若仍循旧法将或产生极大的执法压力和阻力，或如水过鸭背，均无法收获良好的社会效果。基于此，作者认为，《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于该项违法行为的规定过于陈旧，不符合当今社会的实际发展趋势，应适时与时俱进加以修改完善。【参考文献】【１】中华人民共和国卫生部．医疗美容项目分级管理目录［Ｚ］．２００９—１２一ｌ１．深圳市人民代表大会常务委员会．深圳经济特区医疗条例［ｚ］．２０１９—４—２４．［３】全国人民代表大会．中华人民共和国立法法［ｚ】．２０１５—３—１５．［４】深圳市卫生和计划生育委员会．《深圳经济特区医疗条例》行政处罚自由裁量标准［ｚ】．２０１７—５—２３．【２】
