消化内科常见疾病评估要点

目录

胃息肉切除前评估要点

肠息肉切除前评估要点

克罗恩病评估要点

溃疡性结肠炎评估要点

消化道出血评估要点

肝硬化评估要点

急性胰腺炎评估要点

胃息肉切除前评估要点

1. 现病史，既往史，既往有无高血压病（如有，评估有无服药降压药，是否规律服药，平常有无监测血压，平时血压波动范围）、糖尿病（如有，评估有无使用降糖药，是口服降糖药还是注射胰岛素，是否规律使用降糖药或者注射胰岛素，平时有无监测血糖，血糖波动范围）、冠心病（如有，评估有无行支架手术，是否长期口服抗凝药，现在是否停用抗凝药，因服用抗凝药者需要停药5-7天）。既往有无胃息肉切除史。

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2. 神志、生命体征、有无活动假牙、咽痛、咳嗽、咳痰、日常生活活动能力、情绪、依从性、心电图结果。

肠息肉切除前评估要点

1.现病史，既往史，既往有无高血压病（如有，评估有无服药降压药，是否规律服药，平常有无监测血压，平时血压波动范围）、糖尿病（如有，评估有无使用降糖药，是口服降糖药还是注射胰岛素，是否规律使用降糖药或者注射胰岛素，平时有无监测血糖，血糖波动范围）、冠心病（如有，评估有无行支架手术，是否长期口服抗凝药，现在是否停用抗凝药，因服用抗凝药者需要停药5-7天）。既往有无肠息肉切除史。

2.神志、生命体征、日常生活活动能力、情绪、依从性、心电图结果。

3. 腹痛及大便情况。有无便秘、肠梗阻、消化道狭窄等情况。

克罗恩病评估要点

1. 现病史（初步判断缓解期还是活动期），既往史，既往治疗方案、是否规律使用药物治疗、使用何种药物治疗（如使用类克治疗，有无按疗程治疗），治疗效果如何，有无肠穿孔、肠梗阻、肛周脓肿、腹腔脓肿手术史。

2. 神志、生命体征、日常生活活动能力、情绪、依从性、饮食情况。

3. 专科评估：大便的次数、色质量，询问有无肛周疼痛、腹痛、腹胀。腹泻患者注意查看肛周皮肤情况。

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4. 营养状况，体质指数（BMI）=体重（Kg）÷身高（m）^2

5. 肠外表现：有无杵状指、关节炎、口腔粘膜溃疡、结节性红斑。

6. 血常规、肝肾功能、血清白蛋白、电解质（有无贫血、低清蛋白血症、感染、低钾表现）

溃疡性结肠炎评估要点

1.现病史，既往史，既往治疗方案、是否规律使用药物治疗、使用何种药物治疗、有无规律治疗，治疗效果如何。

2.神志、生命体征、日常生活活动能力、情绪、依从性、饮食情况。

3.专科评估：大便的次数、色质量（注意有无粘液脓血便），询问有无肛周疼痛、腹痛、腹胀。腹泻时关注肛周皮肤情况。

4.营养状况，体质指数（BMI）=体重（Kg）÷身高（m）^2

5.肠外表现：有无杵状指、关节炎、口腔粘膜溃疡、结节性红斑。

6.血常规、肝肾功能、血清白蛋白、电解质（有无贫血、低清蛋白血症、感染、低钾表现）

消化道出血评估要点

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1. 初步判断出血原因，估计失血量与速度。了解既往有无肝硬化或者消化性溃疡，有无消化道出血病史，有无大量饮酒或者剧烈呕吐，有无进食猪肝、猪血。是呕血还是黑便入院，患者与家属心理情况。既往有无高血压病（如有，评估有无服药降压药，是否规律服药，平常有无监测血压，平时血压波动范围）、糖尿病（如有，评估有无使用降糖药，是口服降糖药还是注射胰岛素，是否规律使用降糖药或者注射胰岛素，平时有无监测血糖，血糖波动范围）、冠心病（如有，评估有无行支架手术，是否长期口服抗凝药，现在是否停用抗凝药。

2.神志、面色及甲床颜色、肢体温度、生命体征、出入量，呕吐物与大便的次数、量、颜色、性状。周围循环情况：有无头晕、乏力、心慌、冷汗、口干晕厥。

3.活动性出血：反复呕血或血便；呕血与黑便次数、量增加，快速补液及输血后，周围循环衰竭的表现无明显改善；血红蛋白持续下降。

再出血的观察：（生命体征变化与呼吸、循环代偿评估）

心率加快、脉搏细弱、血压变化、脉压变小、 呼吸急促、情绪变化

周围循环情况。

4.实验室检查结果：血常规（特别是血红蛋白）、凝血四项（特别是凝血酶原时间）等。肝肾功能、电解质、血氨、血清白蛋白等。

5.是否行胃镜检查，并关注胃镜结果，明确出血原因。

肝硬化评估要点

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1.神志、生命体征、尿量，食欲，有无呕血与黑便，大小便的次数、量、颜色、性状。有无头晕、乏力、腹痛、腹胀。面色及甲床颜色、全身皮肤及巩膜有无黄染或苍白，腹部是否膨隆，双下肢是否水肿。

2.既往有无上消化道出血与肝性脑病病史，有无食管静脉曲张及是否行套扎治疗，有无长期口服利尿剂。既往有无高血压病（如有，评估有无服药降压药，是否规律服药，平常有无监测血压，平时血压波动范围）、糖尿病（如有，评估有无使用降糖药，是口服降糖药还是注射胰岛素，是否规律使用降糖药或者注射胰岛素，平时有无监测血糖，血糖波动范围）、冠心病（如有，评估有无行支架手术，是否长期规律口服抗凝药。

3.实验室检查结果：血常规（特别是血红蛋白、血小板、白细胞）、凝血四项（特别凝血酶原时间）、肝肾功能、电解质、血氨、血清白蛋白等。

急性胰腺炎评估要点

1.神志、生命体征、出入量（特别是尿量）、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、胸闷、气促、呼吸困难、头晕、乏力、排气排便（大小便的次数、颜色、量、性状）。面色、全身皮肤及巩膜有无黄染或苍白，腹部是否膨隆，脐周和两侧腰部有无青紫。

2.既往有无胰腺炎发作病史，了解发病诱因，上腹部CT和肝胆胰脾B超结果。既往有无高血压病（如有，评估有无服药降压药，是否规律服药，平常有无监测血压，平时血压波动范围）、糖尿病（如有，评估有无使用降糖药，是口服降糖药还是注射胰岛素，是否规律使用降糖药或者注射胰岛素，平时有无监测血糖，血糖波动范围）、冠心病（如有，评估有无行支架手术，是否长期规律口服抗凝药。

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3.实验室检查结果：血常规（特别是血红蛋白、白细胞）、酸碱平衡（血气分析）、电解质（特别是血钙、血钾）、血淀粉酶、脂肪酶、肝肾功能、血清白蛋白等。

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