劳动仲裁申请书

　　申请人：(姓名)_________性别：_________民族：_______出生：_____年___月____日，原籍：____________现住址：___________联系电话：___________确认有效的通讯地址：___________邮政编码：________________

　　委托代理人：(姓名)_________性别：_________民族：_______出生：____年____月____日，原籍：____________工作单位：___________职务：________________现住址：___________联系电话：________________

　　被申请人：____________

　　法定代表人：(姓名)________________职务：___________住所：____________联系电话：____________

　　第三人：____________

　　法定代表人：(姓名)________________职务：____________住所：____________联系电话：___________

　　仲裁请求：

　　1.____________________________。

　　2.____________________________。

　　3.____________________________。

　　4.____________________________。

　　事实和理由：________________。

　　此致

　　____________仲裁委员会

　　申请人：(签名或盖章)

　　_____年_____月_____日

　　附件：1.《仲裁申请书》副本_______份;

　　2.证据清单及有关证据材料_________份。