医疗事故鉴定申请书

　　申请人：_______________________，女，汉族，现住：_________________，联系电话：_________________

　　诉讼代理人：_________________焦律师。电话：_________________

　　被申请人：_________________中国人民_______________医院。地址：______________路_______________号，联系电话：______________

　　法定代表人：______________，职务：_________________院长。

　　申请事项

　　1、申请委托鉴定机构对中国人民_______________医院对_______________患者的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定。

　　2、中国人民_______________医院对_______________患者的诊疗过错行为与_______________患者的.死亡是否有因果关系进行鉴定

　　3、中国人民_______________医院对_______________患者的诊疗过错行为与_______________患者的死亡后果如果有因果关系，对其参与度进行鉴定

　　事实和理由

　　申请人诉中国人民_______________医院医疗损害赔偿一案，桂林市象山区人民已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请委托鉴定机构对中国人民_______________医院的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，请依法核准。

　　此致

　　桂林市象山区人民

　　申请人：_________________

　　委托代理人：________________

　　____年_____月_____日