____市李村派出所：
现由于____________身在外地，不便去贵处办理户口迁移手续，特委托同学____________(____，身份证号：____________________)将____________(户主，身份证号____________)、____________(妻子，身份证号____________________________)及____________(女儿，身份证号____________________________)三人户口由____________市____区________路________号________单元________户迁入到________省________市________________路________户，请予以协助办理。 联系电话：____________：________________________： ____________
本委托书有效期至____________年____月____日。
委托人：____________
________________年________月________日
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