申诉人:_________________
委托代理人:_________________
被诉人:_________________
委托代理人:_________________
申诉事由及请求的情况:_________________
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调解达成协议的内容:_________________
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申诉人:_____________
被诉人:_____________
仲裁员:_____________
_______________劳动争议仲裁委员会
_______________年_______________月_______________日
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