类别:_________________
初步审定号:_________________
初步审定公告期:_________________
初步审定公告日期:_________________
被异议人名称:_________________
被异议人地址:_________________
邮政编码:_________________
被异议人代理组织名称:_________________
异议人名称:_________________
异议人地址:_________________
邮政编码:_________________
联系人:_________________
电话(含地区号):_________________
传真(含地区号):_________________
异议人代理组织名称:_________________
异议申请人章戳(签字):_________________代理组织章戳:_________________
代理人签字:_________________
________年________月________日
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