新生儿姓名：性别;(女)
出生日期(20__)年(1)月(9)日(07)时(20)分
出生地(贵州)省(毕节)市(威宁)县(区)(玉龙乡)乡
出生孕(周)(41)周
健康状况(√)良好一般差
体重(3500)克身长(55)公分
母亲姓名：(王)年龄：(23)国籍：(中国)民族：(汉)
身份证号：(0)
父亲姓名：(___)
身份证号：
出生地点分类：
接生机构名称：
签字：
日期____年__月__日
签发机构(盖专用章)
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