_______________人民法院：
我与纠纷一案已由_______________仲裁委员会作出裁决(调解)(_______________农仲案[_______________]第_______________号)，因被申请人逾期未履行裁决书(调解书)中规定的义务，根据《民事诉讼法》和《农村土地承包经营纠纷调解仲裁法》有关规定，申请贵院予以执行。
申请执行事项：
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被申请人
姓名：_________________性别：_________________年龄：_________________
住所：_________________邮编：_________________电话：_________________
(法人或者其他组织)
名称：_________________地址：_________________
法定代表人(主要负责人)姓名：_________________
职务：_________________电话：_________________
附件：_________________裁决书(调解书)
申请人：_________________(签名、盖章或者按指印)
_____年_____月_____日