村(居)委员会:
我家住x组,家庭人口x人,其中有劳动能力x人,在校学生x人,老年人x人,残疾人(残疾鉴定为x级)。20xx年家庭人均纯收入x元,符合贫困户标准。特申请为贫困户。
此致
敬礼!
申请人:
20xx年x月x日
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