劳动争议仲裁委员会：
你委受理的关于，劳动仲裁争议一案，依照法律规定，特委托我方代理人，参加本案仲裁活动。
代理人：姓名：性别：年龄：
工作单位及职务：
住址：电话：
委托事项和代理权限如下：
代理人在委托权限范围内签署的有关文书我方均予承认，并承担法律责任。
委托人（签名或盖章）：年月日
受委托人（签名或盖章）：年月日
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