医疗纠纷调解协议书怎么写有法律效力

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医疗纠纷调解协议书怎么写有法律效力

)协议书

甲方：_________ 襄州区黄集镇中心卫生院

乙方(或患方直系亲属)：_________

患者的姓名年龄性别籍贯住址职业协议地点：

患者我院住院期间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，甲乙双方自愿放弃上诉、申诉、起诉、医疗事故鉴定等权利，同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商或调解解决；本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。

第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：甲方同意向乙方实行一次性经济补偿：_____（￥元）乙方或直系亲属凭身份证（复印件）、户口本打领条领取补助款。

第三条：甲方同意本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,并向甲方支付补偿金额10倍的违约金，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，甲方盖上公章、乙方盖上指印之日起生效。

甲方代表人签字：

乙方签字：

日期：_______ 年_____年_____月_____日