卫生许可申请表涉水

卫生许可申请表

申请单位

申请日期

陕西省卫生厅制

填表说明

1、本表由申请者填写，封面加盖公章。

2、填写时应使用钢笔（水笔）填写或打印，文字要求简练、清楚，不得涂改，同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，空格处以“无”字填写。

3、“申请许可项目”填写申请生产、经营范围和种类。

4、所附资料均应使用A4规格纸张打印（使用宋体小四号字，英文用12号字）。

5、所附资料的复印件应由原件复印，复印件应当清晰并与原件完全一致。

6、申请材料根据目录顺序装订成册，并加盖申请单位公章或盖骑缝章。

7、申请表及所附资料一式三份（审批程序完成后，一份留省卫生厅，一份交省卫生监督所备案，一份返还申报单位）。

所附资料：（请在□内划“√”）

□1、国产涉及饮用水卫生安全产品卫生许可申请表；

□2、省级卫生监督部门出具的生产能力现场审核意见；

□3、产品检验报告（附检验申请表、检验受理通知书、产品样品采样记录）；□4、产品材料及配方；

□5、生产工艺流程及简述；

□6、生产设备清单；

□7、产品标签（铭牌）、说明书（样稿）；

□8、产品样品和彩色照片；

□9、企业标准（标准中应有符合要求的卫生指标）；

□10、工商营业执照复印件和生产场所房屋所有权证明（或租赁证明）；

□11、委托生产的，应提供委托合同。被委托方应有与委托产品同类产品的卫生许可；□12、饮水机及供水设备类的产品应提供与饮用水接触的主要材料的卫生许可批件复印

件或由省级以上卫生行政部门认定的检验机构出具的检验报告原件；

□13、可能有助于产品评审的其它资料。

其他有助于审批的说明材料：

□1、预防性卫生监督材料；

□2、有关批件；

□3、有关声明；

申请单位经办人：承办监督员：

产品标签、说明书审核备案表

注：本表一式两份，所附材料两页以上应加盖骑缝章。