委托人:姓名____、性别____、出生年月____、民族____、工作单位____、职业____、住址____。(委托人为单位的，写明单位名称)
被委托人:姓名____、性别____、出生年月____、民族____、工作单位____、职业____、住址____。(被委托人是律师的，只写姓名和所在律师事务所名称)
委托人因____(写明案件性质及对方当事人)一案，委托___为____(一审、二审或再审)的代理人(或辩护人)，代理权限如下:
(委托刑事案件的辩护人，只写“为被告人___(姓名)___一案第_审进行辩护”)
(委托经济、民事、行政等案件代理人的，须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围，如代为起诉、提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书等)
委托人:(签名或盖章)
被委托人:(签名或盖章)
____年__月__日
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