今收到______________向_________所借用于_____________________(借款使用目的)人民币￥__________元整(小写)，(大写)_______________元。
尚欠￥_________元，(大写)_______________元未还，约于_______年______月______日前还清。
收款人签名盖章：________________________。
收款委托代理人签名盖章：_______________。
见证人：________________________。
书写地点：______________________。
_______年______月______日。