【摘要】 目的：探讨产ESBLs菌的发生率、 耐药特点，为临床治疗提供参考。方法：采用微量肉汤稀释法对139株大肠埃希菌、64株肺炎克雷伯菌和17株产酸克雷伯菌做药敏试验，同时用纸片扩散法确证产ESBLs菌。 结果：产ESBLs菌的检出率分别为：大肠埃希菌41.7%(2007年)和46.8%(2008年);肺炎克雷伯菌25%(2007年)和52.3%(2008年);产酸克雷伯菌66.7%(2007年)和50%(2008年)，产ESBLs菌耐药率普遍高于非产ESBLs菌(P<0.01或P<0.05)。 结论：常规检测和监测产ESBLs菌十分必要，这对指导临床合理用药、有效控制感染的传播意义重大。
【关键词】β-内酰胺酶类;抗药性，微生物;大肠埃希菌;克雷伯菌，肺炎;克雷伯菌，产酸
Resistant analysis for extended-spectrum β-lactamases-producing organisms
QU Chun-yan JIANG Hong
【Abstract】Objective：To study the resistant characteristics of ESBLs-producing isolates ，and provide references for clinical treatment. Methods ：MIC test was taken by broth microdilution method in 139 strains of Escherichia coli ，64 strains of Klebsiella pneumoniae and 17 strains of Klebsiella oxytoca. ESBLs confirmation test was performed for the doubtful isolates. Results ：25(41.7%) of the 60 strains in 2007 and 37(46.8%) of the 79 strains in 2008 of Escherichia coli produced ESBLs. 5(25%) of the 20 strains in 2007 and 23(52.3%) of the 44strains in 2008 of Klebsiella pneumoniae produced ESBLs. 2(66.7%) of the 3 strains in 2007 and 7(50%) of the 14 strains in 2008 of Klebsiella oxytoca produced ESBLs. The levels of resistance in the ESBLs-positive was significantly higher than those in the ESBLs-negative. Conclusions ：It is necessary to examine and monitor ESBLs in normal ，and it is suitable for the treatment and control of infections caused by the ESBLs-positive。
【Keywords】Beta-Lactamases ; Drug resistance ，microbial ; Escherichia coli ; Klebsiella pneumoniae ; Klebsiella oxytoca 近年来，革兰氏阴性细菌由β-内酰胺酶(β-lactamase，BLA)介导的耐药性日益严重，特别是超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases， ESBLs)，它是临床上最重要的BLA，由质粒介导，主要产生于大肠埃希菌和克雷伯氏菌属。它是由广谱酶 TEM-1 、TEM-2 和SHV-1编码基因中数个位点发生突变而来。自从1983年在德国首次报道以来，ESBLs的亚型种类不断增加，现从TEM来源的ESBLs有70多种，SHV来源的有20多种。产ESBLs菌可以通过接合、转化和转导等形式使耐药基因在细菌间扩散，造成严重的医院内感染。为了解我院产ESBLs菌的发生率、耐药变迁和耐药特点，以便控制产ESBLs菌的传播和流行，我们对2007年1月～2008年12月临床分离的大肠埃希菌、克雷伯氏菌属进行了耐药性分析。
1.材料与方法
1.1 菌株来源：所有菌株均来自本院2007年1月～2008年12月住院及门诊病人标本，其中大肠埃希菌139株，肺炎克雷伯菌64株，产酸克雷伯菌17株。
1.2 细菌鉴定和药敏试验：使用MicroScan NC 21 鉴定药敏板(美国DADE公司产品)鉴定细菌至种;药敏试验也在板上进行(微量肉汤稀释法)，并同时进行ESBLs菌的初步筛选试验，抗生素包括氨苄西林/舒巴坦、阿米卡星、氨苄西林、氨曲南、头孢曲松、头孢他啶、头孢噻吩、头孢西丁、头孢唑啉、环丙沙星、头孢泊肟、头孢吡肟、头孢呋肟、庆大霉素、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、复方新诺明、妥布霉素、头孢噻肟共20种。药敏结果按照美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)2002年版标准判断。
1.3 药敏纸片：头孢噻肟30ug/片，头孢他啶30ug/片，头孢噻肟/克拉维酸30ug/10 ug片，头孢他啶/克拉维酸30ug/10 ug片，均为英国Oxoid 公司产品。
1.4 ESBLs检测：经过头孢泊肟等三代头孢菌素和氨曲南的初步筛选后，再采用双纸片法(NCCLS推荐)进行表型确证试验， 头孢噻肟和头孢噻肟/克拉维酸一组，头孢他啶和头孢他啶/克拉维酸一组，细菌接种按照标准的药敏纸片扩散法进行，35℃，16-18h需氧培养，任一组药物的抑菌环直径差值≥5mm，可确证为产ESBLs阳性。质控菌株：大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603 分别作为产ESBLs阴性和阳性对照菌。(均来自四川省临床检验中心)
1.5 统计学方法：率的比较用χ2检验。
2.结果
2.1 产ESBLs菌的检出率：139株大肠埃希菌中，2007年1月～2007年12月共检出60株，产ESBLs阳性率为41.7%(25/60);2008年1月～2008年12月共检出79株，产ESBLs阳性率为46.8%(37/79)。64株肺炎克雷伯菌，2007年共检出20株，产ESBLs阳性率为25%(5/20);2008年共检出44株，产ESBLs阳性率为53.2%(23/44)。17株产酸克雷伯菌，2007年共检出3株，产ESBLs阳性率为66.7%(2/3);2008年检出14株，产ESBLs阳性率50%(7/14)。见表1。表1 三种细菌产ESBLs的检出率
2.2 产ESBLs菌与非产ESBLs菌对20种抗生素的耐药率：分别比较了大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌中产ESBLs与非产ESBLs菌的耐药率。表2 产ESBLs菌与非产ESBLs菌耐药率比由表2可见产ESBLs菌的耐药率均普遍高于非产ESBLs菌，除了亚胺培南和哌啦西林/他唑巴坦，两者的差异大多有显著性或非常显著性意义(P<0.05或P<0.01)。 在产ESBLs菌中，有2株细菌耐亚胺培南，分别为大肠埃希菌1株和肺炎克雷伯菌1株。
3.讨论
本研究结果表明，我院产ESBLs菌检出率与国内医院普遍报道的20%-60%相比有所偏高，并且由表1可见我院产ESBLs菌检出率有逐年增高趋势，因此作为常规检测、报告产ESBLs菌十分必要。
比较产ESBLs菌与非产ESBLs菌对20种抗生素的耐药率，前者均普遍高于后者，产ESBLs菌表现出严重的多重耐药.。ESBLs可有效水解青霉素类、第一、第二、第三代头孢菌素和氨曲南，部分ESBLs可水解第四代头孢菌素类[1]，目前认为可用于治疗产ESBLs菌感染的药物有碳青霉烯类抗生素、头霉素类抗生素、广谱头孢菌素/酶抑制剂、阿米卡星及氟喹诺酮类抗生素。本研究结果表明，亚胺培南对90%以上的产ESBLs菌有效，阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦和头孢西丁也对80%左右的产ESBLs菌有效，而对环丙沙星产ESBLs菌耐药性较高，表明其已基本不适于产ESBLs菌感染的治疗。
由表2可见，产ESBLs菌临床分离株对头孢噻肟的耐药率均明显高于头孢他啶，这可能与头孢噻肟的广泛使用有关，大量使用某种抗生素是选择特定性耐药株的主要危险因素。事实上，我国头孢噻肟和头孢曲松的使用量很大，并有逐年上升趋势[2]。这说明我们检测的ESBLs主要为头孢噻肟酶，即CTX-M酶，这与国内的许多报道相符[3]。因此，一旦发生产ESBLs菌的传播、流行，应尽快限制或暂停使用头孢噻肟、头孢曲松在有关病房的使用，以降低对特定型β-内酰胺药的耐药性。
本研究中，有2株产ESBLs菌对亚胺培南耐药。这可能与细菌具有水解碳青霉烯的BLA有关，又或者同时存在其它耐药机制，如外膜通透性下降等。总之，由于碳青霉烯类在体内和体外对ESBLs的高度稳定性，对于产ESBLs菌株的严重感染的治疗，碳青霉烯类抗生素仍是首选。
【参考文献】
[1] 倪语星. 革兰氏阴性菌β-内酰胺酶的耐药性问题.中华检验医学杂志，2001，24:201-203。
[2] 徐英春，金岩，陈民钧，等.三种方法检测超广谱β-内酰胺酶敏感性比较，中华检验医学杂志，1999，22:355-357。
[3] 马越，李景云，张新妹，等.2002年临床常见细菌耐药性监测，中华检验医学杂志，2004，27:38-45。