____医疗保险经办机构：
经审核，同意【人名】同志城镇医疗保险关系转移至本统筹地区，请予开具城镇医疗保险关系转移表或有关证明。
该同志转入具体情况如下：
姓名 性别 出生年月 身份证号码
转入单位名称 联系电话
转入参保险种 √城镇职工医疗保险 □城镇居民医疗保险
转入地医疗保险经办机构名称
开户银行 银行帐号
经办人：
(转入地医保经办机构章)
复核人： ____年____月 ____日
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