____有限公司广东分公司：
本人系贵公司保险合同号____下所属的
(按下列项目填写：□生存受益人 □身故受益人/继承人 □法定代理人或监护人)。
现本人授权如下：由中国人民健康保险股份有限公司将本人因意外而发生的保险事故的理赔款项转入摊贩保单位_______限公司的账户(开户银行：中国农业银行______行单位户名：_________限公司授权账号：_________)内，再由本人工作单位将该理赔款项转交给本人。
就本次委托事宜引起的一切法律纠纷由本人单位及本人负责，特此声明。
受托人签名
_____年_____月_____日
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