_________字第__________号
_______________，男，_____________年_____月_____日出生，现住__________，
_______________，女，_____________年_____月_____日出生，现住__________
被收养人：____________，男(女)，_____________年_____月_____日出生，现住__________
送养人：____________，男，_____________年_____月_____日出生，现住__________
兹证明收养人_______________、_______________夫妇与被收养人_______________的生父母_______________、_______________商定，[并征得被收养人_______________的同意，]由_______________、_______________收养_______________为养子(女)。收养人、送养人已自愿放弃《中华人民共和国》第四章规定的请求解除的权利，保证不解除该收养关系。其收养符合《中华人民共和国民法典》，收养关系自__________)年)月_____日依法登记之日起成立，并不可撤销。_______________为_______________的养父，_______________为_______________的养母。(_______________改名为_______________。)
中华人民共和国__________省__________市公证处
公证员(签名)
_____________年_____月_____日