泰康人寿保险股份有限公司贵州分公司：
兹有我单位工地聘请的工人，性别，年龄证号： ，在我单位从事 工作，已在泰康人寿保险股份有限公司贵州分公司投保建筑工程意外伤害险。现因 年 月 日，在 工地，因 原因，导致
特此证明
单位盖章：
负责人：
年 月 日
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