出质人：_________通讯地址：_________法定代表人：_________
质权人：_________通讯地址：_________法定代表人：_________
登记日期：_________
质押期限：_________年_________月_________日至_________年_________月_________日
前言：
_________。
第一条 被担保的主债权种类
_________。
第二条 质押期限
_________。
第三条 专利件数、名称、专利号、申请号、颁证日
_________。
第四条 质押担保的范围
_________。
第五条 质押的金额与支付方式
_________。
第六条 对质押期间进行专利权转让或实施许可的约定
_________。
第七条 对质押期间维持专利权有效的约定
_________。
第八条 出现专利纠纷时出质人的责任
_________。
第九条 质押期间专利权被撤销或被宣告无效时的处理
_________。
第十条 违约及索赔
_________。
第十一条 争议的解决方法
_________。
第十二条 质押期满而债权不能按时实现时，质物的处置方式
_________。
第十三条 当事人认为需要约定的其他事项
_________。
出质人(盖章)：_________ 质权人(签字)：_________
授权代表(签字)：_________代理人(签字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
签订地点：_________签订地点：_________