土地界至纠纷调解协议书篇11

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　　当事人双方姓名、性别、年龄、单位或住址，

　　申请人：___，男，19__年_月_日出生，汉，现住__市__区__镇__村_ 组。职业：______。

　　被申请人：____，男，19__年_月_日出生，汉，现住__区__镇__村_组。职业：____。

　　纠纷简要情况：200__年__月__日晚__时左右，__________________,并因此花去医疗费共计__余元。双方在多次交涉未果的情况下，向____提出申请,要求对此事进行调解。

　　经调解，自愿达成如下协议：

　　1)由__承担所有的医疗费用;

　　2)__一次性补偿__误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计____元;

　　3)__与__即日起终止一切关系，以后如有其他后果皆于双方无关。

　　履行协议的方式、地点、期限：

　　本协议签定之时，由__一次性支付给申请人__现金____元。

　　在20__年__月__日前,由__为__付清所有的医疗费用。

　　本协议一式三份，当事人、调解委员会各持一份。

　　当事人(签名或盖章) 、

　　调解员(签名)

　　年月日

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