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土地界至纠纷调解协议书 篇11

来源:汇意旅游网

  当事人双方姓名、性别、年龄、单位或住址,

  申请人:___,男,19__年_月_日出生,汉,现住__市__区__镇__村_ 组。 职业:______。

  被申请人:____,男,19__年_月_日出生,汉,现住__区__镇__村_组。职业:____。

  纠纷简要情况:200__年__月__日晚__时左右,__________________,并因此花去医疗费共计__余元。双方在多次交涉未果的情况下,向____提出申请,要求对此事进行调解。

  经调解,自愿达成如下协议:

  1)由__承担所有的医疗费用;

  2)__一次性补偿__误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计____元;

  3)__与__即日起终止一切关系,以后如有其他后果皆于双方无关。

  履行协议的方式、地点、期限:

  本协议签定之时,由__一次性支付给申请人__现金____元。

  在20__年__月__日前,由__为__付清所有的医疗费用。

  本协议一式 三 份,当事人、调解委员会各持一份。

  当事人(签名或盖章) 、

  调解员(签名)

  年 月 日

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