委托房屋拆迁评估合同 篇3

　　申请人(公民)：_________________(姓名)，性别：_____________，出生年月：_____________，身份证(其他有效证件)号码：_____________，工作单位：_____________，住所：_____________，邮政编码：_____________，联系电话：_____________。

　　申请人(法人/其他组织)：_________________(名称)，法定代表人：_________________(姓名)，职务：_____________，住所：_____________，邮政编码：_____________，联系电话___________。

　　委托代理人：_________________(姓名)，工作单位：_____________，住所：_____________，邮政编码：_____________，联系电话：_____________。

　　被申请人：_________________(名称)，法定代表人：_________________(姓名)，职务：_____________，住所：_____________，邮政编码：_____________。

　　申请人不服被申请人___________年______月______日作出的(具体行政行为)，现向(行政复议机关)申请行政复议。

　　行政复议请求：________________。

　　事实和理由：_____________。

　　此致

　　(行政复议机关全称)

　　附件： 1、行政复议申请书一式三份;

　　2、申请人证明材料复印件一式三份;

　　3、证据目录清单及其他有关材料一式三份;

　　4、授权委托书。

　　____ 年 _____ 月 _____ 日