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医保定点医疗机构申请书

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医保定点医疗机构申请书

单位名称
机构代码						法人代表
所有制形式						机构类别
医院等级						邮政编码
单位地址
基本医疗保险管理部门
执业许可证号
联系人						联系电话
单位开户银行						银行帐号
卫生技术人员构成			小计		高级职称	中级职称	初级职称
	医生
	护士
	医技人员
	其他人员
	合计

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