原告：________________， 性别：__________，出生年月：____年__月__日 住址：____________________
被告：____________医院 地址：________________，电话：________________，负责人：____________，职务：____________
诉讼请求：
一、依法判决被告赔偿原告各项损失共计____________元。
二、判决被告支付全部诉讼费用。
事实与理由：
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。
此致
______区人民法院
具状人：____________
____年____月____日