_______________，男，身份证号码：_____________，_____________年_____月由__________公司派遣至__________任__________一职。_____________年_____月_____日上午_____点左右，_______________(人物)在_______________(地点)的距离地面4米高的梁柱上安装喷水风扇、电源线、给水管，在工作收尾阶段检查风扇、给水管是否正常运作，调式好喷水风扇的高度与方向后，_______________(人物)从脚手梯下来，因脚手梯被喷湿致其脚底打滑，重心不稳，下至3米高时，从梯上摔下。摔倒在地时，_______________(人物)讲述：右臂无法动弹、头脑晕眩，全身冒冷汗，当即__________(公司)将其送往__________医院就医。
申请人_______________
_____________年_____月_____日
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