上诉人(刑事公诉案件被告人、刑事自诉案件自诉人、刑事附带民事案件原告人或被告人)：_________________
填写姓名、性别、出生年月、民族、籍贯、工作单位和职务、住址等基本情况。
被上诉人(刑事自诉案件自诉人或被告人、刑事附带民事案件原告人，刑事公诉案件被告人提出上诉者不列被上诉人)：_________________
填写姓名等基本情况。
上诉人因一案，不服人民法院_________________年_________________月_________________日(_________________)字第_________________号刑事判决(或裁定)，现提出上诉。
上诉请求：_________________
填写具体的上诉请求
上诉理由：_________________
对一审判决或裁定不服的上体内容，阐明上诉的理由和法律依据。
此致
人民法院
上诉人：_________________
代书人：_________________
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日